作者：靖超,邓薇,杨小宝,张忠涛
文章来源：国际外科学杂志,,48(7)
摘要
胆系恶性肿瘤(BTC)是一系列罕见的恶性肿瘤，总体预后较差。根治性手术是首选的治疗方法，但是大多数患者在诊断时已经失去了手术机会。目前，胆道癌的系统治疗选择有限，且疗效差，反应时间短。在过去的几年中，免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗已被确立为许多实体瘤和血液肿瘤的有效全身治疗选择。ICIs治疗胆道癌的研究一直在不断进行，并证明了其抗肿瘤的功效和安全性。然而，鉴于BTC的低发生率和高异质性，需要进行更多的临床试验和实践，并且需要探索包括ICIs和预测性生物标志物的有效组合方案。
本文回顾并归纳近年BTC的ICIs治疗相关的临床研究，并归纳目前尚在进行的临床研究。与此同时，本文对近年国内外研究所提出的ICIs预测性生物学标志物进行归纳及总结。
胆系恶性肿瘤(Biliarytractcancers，BTC)是一种起源于肝内外胆管及胆囊壁黏膜上皮的恶性肿瘤，其包括肝内胆管癌、肝外胆管癌及胆囊癌。BTC侵袭性强，发现时多为晚期，失去根治性手术的机会，预后极差。近年来，免疫检查点抑制剂(Immunecheckpointinhibitors，ICIs)成为肿瘤学研究热点，其通过抑制PD-1/PD-L1或CTLA-4信号通路调节肿瘤免疫，激发免疫细胞抗肿瘤活性，目前其已在多种实体肿瘤及血液系统肿瘤中表现出显著疗效，BTC中也存有PD-1等信号通路，是抗PD-1抗体治疗的潜在受益者。基于上述研究，目前国内外ICIs用于晚期BTC及预测性生物学标志物的临床研究不断开展。本文归纳阐述了ICIs的用于晚期BTC的治疗现状及潜在的预测性生物学标志物。1 免疫检查点抑制剂应用于胆系恶性肿瘤临床试验的疗效评价
随着研究的不断深入，ICIs治疗方案经历了由单一到多样的改变。目前ICIs主要以PD-1、PD-L1及CTLA-4为作用靶点，ICIs由单药应用延伸至联合化疗或抗血管生成靶向治疗，疗效不断出现新突破。
1.1 单药治疗方案
多项研究评估ICIs单药治疗用于BTC的潜在优势。这类研究的治疗设定多为二线及以上，其总体疗效欠佳。详见表1。
1b期的KEYNOTE-研究与2期的KEYNOTE-研究旨在探索派姆单抗单药用于各类实体肿瘤的疗效及安全性，针对BTC其总体疗效及生存期改善并不显著，然而值得注意的是，此两例研究均为2线及以上治疗方案，其中，更是分别有23%和50%的患者接受了至少3种先前治疗。在一项多中心的2期临床研究中，研究者使用纳武单抗作为2线或3线方案来治疗54例晚期BTC患者，最终客观缓解率(Objectiveresponserate，ORR)达22%(12/54)。意向治疗组的中位总体生存期(Medianoverallsurvival，mOS)达14.24个月，中位无进展生存期(Medianprogression-freesurvival，mPFS)达3.68个月。
除单靶向ICIs外，Bintrafuspalfa(M)作为一种双特异性抗体，同时靶向TGF-β和PD-L1，其在一阶段研究中治疗30例晚期BTC患者，ORR达20%，mOS为12.7个月。然而在该研究中约37%的受试者报道了3级或更高级别的治疗相关不良事件。
目前，ICIs单药治疗的研究尚有限，且多局限于末线治疗，其展现出一定抗瘤活性及患者生存获益，同时不良事件发生率与用于其他肿瘤相似。但仅是这样还远远不能满足人们对治疗的渴望，更难以替代现有的治疗方案，在此基础上，ICIs联合治疗的探索及优势患者的筛选尤为重要。
1.2 联合治疗方案
在对免疫治疗的不断探索中，研究者发现ICIs与化疗或者靶向治疗的联合治疗方案有明显的抗肿瘤活性。免疫联合治疗方案的相关研究在晚期BTC患者中展现出可喜的治疗获益，见表1。
在一个面向日本BTC患者群体的Ⅰ期临床试验中，研究者将纳武单抗与联合顺铂+吉西他滨联合应用作为一线治疗方案，对比纳武单抗单药组，联合治疗组疗效显著优于单药组，生存期也有显著改善。在另一研究中，同样上述治疗方案用作晚期BTC的二线治疗，同样疗效显著。南京医院将免疫联合化疗(卡瑞利珠联合吉西他滨及奥沙利铂)用作BTC一线方案，相较于传统GEMOX方案的研究，其疗效更优。虽然联合治疗方案的不良事件发生率均高于传统化疗方案，但总体严重不良事件发生率相似。总的来说，在传统化疗的基础上加用免疫治疗似乎有更加好的疗效获益，目前需更多研究平衡疗效及不良事件，相信经过剂量、用法的调整、优势人群的选择，免疫联合化疗有更好的前景。
抗血管生成靶向药物通过抑制肿瘤血管生成可以改变肿瘤免疫微环境，进而通过多种机制增强ICIs的抗肿瘤活性。然而在目前研究背景下，此类联合方案疗效存在较大差异。医院开展的一项单臂研究中，派姆单抗联合仑伐替尼作为晚期难治性BTC非一线治疗，ORR达25%，mOS为11.0个月，1年总体生存率为39.4%。然而在另一研究中，派姆单抗联合雷莫芦单抗作为非一线治疗，其客观缓解率仅有4%(1/26)，中位无进展生存期为1.6个月，中位总体生存期仅为6.4个月。免疫联合靶向治疗在此类小样本研究及受试者个体间存在明显的结果差异，可见如何筛选优势人群更为重要。
CTLA-4和PD-1均为免疫系统重要的检查点，具体来说，CTLA-4参与早期免疫应答的调节，而PD-1调节组织中的后期免疫应答。鉴于其不同的作用活性，两类药物联合应用具有充分的理论依据。不论在CA-研究中(纳武单抗联合伊匹单抗)，还是在日本研究人员井冈达也的研究中(德瓦鲁单抗联合曲美木单抗)，双ICIs联合治疗方案均展现出潜在的治疗获益，然而对比上述研究，其结果不够显著，且如何权衡疗效-不良反应仍是一个棘手的问题。
总而言之，尽管鉴于BTC的低发病率及高特异性，目前尚无针对BTC的大型临床研究发表权威性显著的结论，但各类研究报道免疫联合治疗方案展现出不亚于目前治疗的疗效。相信随着研究者们的不断深入，预计很快将获得多项研究的结果。
2 免疫检查点抑制剂临床治疗反应的生物学标志物研究现状
目前关于ICIs不同研究之间的研究结果存有较大差异，个体间的治疗获益更是差异极大，不论是从基因层面，乃至大分子层面探索疗效预测性生物学标志物都至关重要。
2.1 错配修复缺陷和微卫星不稳定性
微卫星不稳定性(Microsatelliteinstability,MSI)是指与正常组织相比，在肿瘤中某一短串非编码重复序列(微卫星)的重复插入或缺失而造成这一序列长度的改变，出现新的微卫星等位基因的现象。而这一现象常由错配修复缺陷(defectivemismatchrepair，dMMR)导致。已有多项临床研究提示dMMR/MSI-H的晚期BTC患者可更大程度获益于ICIs的治疗。在上述的KEYNOTE-临床试验中，纳入dMMR/MSI-H的胆管癌患者中共22例，其总体缓解率为40.2%(9/22)。然而，dMMR/MSI-H在BTC中的表达过于稀少，难以为众多患者提供帮助。
2.2 肿瘤突变负荷
肿瘤突变负荷(Tumormutationalburden,TMB)定义为每百万碱基中被检测出的体细胞基因(外显子)编码错误、碱基替换、基因插入或缺失错误的总数。一项泛癌种的研究结果表明MSI与TMB存在相关性，82.1%的MSI-H肿瘤伴随着TMB-H；而仅有18.3%的高TMB肿瘤为MSI-H，并且该研究提出MSI-H且低TMB的患者对免疫治疗的反应较差。Nakamura等通过对例BTC进行全外显子组测序发现，约有6%(14/)的BTC表现出了超突变(每百万碱基中突变体细胞基因数11.13)；在这些超突变的BTC患者中约有36%的患者为dMMR和(或)MSI-H。
进一步的研究表明，该亚组还同时具有丰富的肿瘤特异性新抗原，并显著富集了与编码抑制性免疫检查点蛋白相关的基因。另一项研究对个BTC样本进行了分子分析，在个具有TMB信息的受试者中，总共14例(4%)被认为是TMB-H(每百万碱基中突变体细胞基因数17)。由TMB的定义我们可以看出该指标是体细胞突变广义结果，其通过总体突变定量来反映个体基因突变信息，其并不限于某段癌症相关基因突变，所以其结果缺乏准确性。即便TMB与MSI存在相关性，TMB目前仍难以很好地指导治疗。目前国内众多研究中心推荐完善个体基因检测，而在众多基因突变中筛选出高度特异性的突变指标将会使基因检测及高精度TMB变得更加有意义。
一项国际多中心队列研究一定程度上印证了上述观点。在例肝外胆管癌的综合基因组分析中，KRAS(36.7%)、TP53(34.7%)、ARID1A(14%)和SMAD4(10.7%)是最普遍的基因突变，研究者定义了肝外胆管癌的4个分子类型，其中"免疫类别"的肿瘤有更多的淋巴细胞浸润、PD-1/PD-L1过表达以及与对ICIs有更好的相关反应。
2.3 PD-L1
PD-L1的表达在多瘤种中被认为是一种可用于预测ICIs疗效的生物学标志物，但对BTC尚缺乏有效证据证明其指导效益。有研究发现肝内胆管癌术后病理中，在肿瘤前沿(即肿瘤组织边缘)PD-L1高表达的患者的生存率显著降低。另有研究认为，PD-L1表达与MSI有一定的相关性。然而，在KEYNOTE-研究及其他多个研究中均未发现PD-L1状态对于患者生存预后及抗瘤活性的提示意义。
参与肿瘤免疫抑制的细胞包括肿瘤相关巨噬细胞(Tumour-associatedmacrophages，TAMs)及粒细胞来源的抑制性细胞(Granulocyticmyeloid-derivedsuppressorcells，G-MDSCs)，其中大部分PD-L1表达于TAMs上。在一项小鼠实验中，研究人员有效封锁TAMs，但却引起G-MDSCs的代偿性增多，最终未能成功抑制胆管癌肿瘤生长。该研究在一定程度上解释了临床上单药应用抗PD-1的令人失望的疗效，同时也意味着PD-L1的高表达并非疗效有利表现。综上所述，将PD-L1作为临床预测ICIs治疗BTC疗效的生物标志物理由并不充分。
2.4 其他可能的生物学指标
在不同的肿瘤微环境下，ICIs所表现出的活性可大不相同。理化因素或生物学因素可影响不同的炎症细胞和细胞因子，从而改变免疫微环境，其或许存有潜在的提示性作用。例如，ICIs通常在与病*感染相关的恶性肿瘤显示出良好的疗效，这可能与病*感染有关的新抗原形成有关。BTC也在一定程度上具有这些影响因素，如乙型或丙型肝炎病*感染、硬化性胆管炎等。一项纳入了例肝内胆管癌患者的研究提示，在HBV感染的肝内胆管癌患者肿瘤组织中PD-L1过表达，同时PD-1+T细胞在该类肿瘤微环境中富集。这或许是提示ICIs疗效的间接标志物。
除此之外，一项国外研究对27例肝内胆管癌肿瘤标本进行人类白细胞抗原(Humanleukocyteantigen，HLA)检测，结果发现超过50%的肿瘤中发现了HLA-I类抗原缺陷。研究者们认为肝内胆管癌细胞的HLA-I类抗原表达缺陷与PD-L1表达相结合，为肝内胆管癌提供了免疫逃逸机制。其中原理尚未能阐明，但也为指导肝内胆管癌的治疗提供新的思路。
3 总结
目前，ICIs用于晚期不可切除的BTC的各类研究相继展开，ICIs单药治疗BTC展示出潜在的治疗收益，与此同时在传统化疗或靶向治疗的基础上加用ICIs似乎具有更强的抗瘤活性，并提升患者生存预后，此外各类ICIs组合，如GM-CSF、双ICIs联用等方案也展现出初步的治疗获益。但基于BTC解剖结构差异、肿瘤异质性及低发病率，多数研究为小样本单臂研究，仍需更多、更大型的对照研究进一步阐明其治疗优势。与既往研究不同，PD-L1的表达在ICIs治疗晚期BTC中的提示作用似乎不够充分；而MSI及TMB状态似乎与ICIs治疗BTC的临床结果和预后相关，考虑到MSI在BTC的低表达，进一步探索TMB与MSI的相关性并在TMB的基础上探索出更为准确高效的标志物至关重要。除此之外，某些生物理化性质及HLA缺陷也展现出潜在的疗效提示性。期待研究者们在将来研究中转变思路，以微观的角度探索免疫抗癌的生物学标志物，为BTC的治疗揭开新篇章。
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