对癌症的早期发现是提高其治愈率的关键，这也是国际主流医学界的共识。肺癌是目前国内死亡率最高的癌症，在我国每年新发癌症病例约万，其中因癌症死亡约万；更为关键的是我国80％的癌症患者确诊时已经属于中晚期，故在肿瘤癌变早期甚至更早进行诊疗，就有更高机会治愈癌症。所以，临床上如何诊断肺癌？
一、肺癌的影像学检查
多种影像学检查都可以帮助医生看清人体的内部，例如CT与PET-CT，二者都是影像学检查比较“知名”的两种类型。
实际上很多时候肺结节是在体检时的影像学检查中被意外地发现，影像科医生会根据影像学检查的结果去初步判断肺部结节的性质，然后由胸外科医生结合临床情况给予诊断。
什么是CT、增强CT、MRI（磁共振）检查？
CT检查是现代一种较先进的医学影像检查技术。简单理解，CT就是立体的X线检查，X线就像是我们看到一个西瓜，只能看到其外形，但是看不到西瓜里面到底熟没熟，看不见有没有籽，也不知道是红壤还是*壤。而CT就好像是我们透视西瓜内部的工具，不但能看到身体内的一切，而且能逐层察看。
图源：谷歌图库
增强CT检查可对病情了解更加清楚，对患病的地方了解可以更加全面，对血管结构看得极其清楚（需要添加造影剂）。
磁共振（MR）检查是影像检查方法的一种，医院检查中常用。其实就是使身体来进行磁共振，进而产生信号而形成图像的检查。这项检查对于人体没有任何的损害，也没有放射性，所以对于孕妇也可以进行检查。
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什么是PET-CT？
PET-CT在欧美等国家被视为目前检查癌症的最有效手段，是正电子发射断层（positronemissiontomography,PET）和X线结合起来的检查方法。既能指出肿瘤是什么类型，又能确定肿瘤的形态结构。
优点：1.可以进行肿瘤筛查；2.对晚期肿瘤有极强针对能力；3.确定更佳的治疗方案。
缺点：1.价格昂贵；2.少数癌症无法诊断出；3.有一定辐射危害。
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冷知识：不同种类的CT的辐射值
辐射指的是由一个可以发射波的物体向外发射不会再回到发出点的波，辐射存在于我们的日常生活中。我们在乘坐飞机会接受辐射，电脑会发出辐射，诊断所用的CT会有辐射，甚至香蕉和香烟也会有辐射量。辐射分为电离辐射和非电离辐射，后者对人体并无害处。
“如果按照国际辐射防护组织ICRP的标准,来自非背景辐射的游离辐射,一般人造成之年剂量规定是不超过1毫希沃特(1mSv/yr),换算就是每小时0.1微希沃特(0.1μSv/h)。”
ICRP日常辐射：
背景辐射是一种存在于整个宇宙的辐射，其辐射量为0.毫西弗／小时。乘坐飞机旅行公里约0.01mSv；每天吸烟20支，一年约有0.5mSv。电脑辐射根据电脑的部件变化而变化。键盘V／m，鼠标V／m，CRT屏幕V／m，主机V／m。（皆为非电离辐射）
医学检查的辐射：
一次胸部、口腔、四肢X射线诊断的有效剂量为0.01mSv；头部和颈部X射线诊断为0.1mSv；乳腺和腹部X射线诊断、头部CT扫描为1mSv；腹部CT、胃钡餐、钡灌肠为10mSv。所以不必担心做CT等检查所带来的的辐射对人体的伤害，其辐射量相比于我们日常生活中各种物体的辐射量可谓少之又少。
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二、CT报告上的专业名词
最常见的“结节”
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肺实性的结节是肺部圆形或者类圆形，密度相对比较高的阴影。可能是良性也可能是恶性（早期肺癌），这时候应该定期胸部CT来跟踪情况。
磨玻璃结节就是CT检查时肺部发现了结节的影子。就像在肺部组织上蒙上了一小片磨玻璃一样。磨玻璃结节有可能是肺腺癌的癌前病变，或者是早期的肺腺癌。
混合密度结节是实性肺结节和磨玻璃结节的混合，如果胸部CT发现了混合密度的结节，是需要提高警惕的，因为这种类型的结节应该警惕肺癌的可能性。
什么是“毛刺征”、“分叶征”
毛刺征是指肺部出现的肿块周围棘状和毛刺状突起，多见于周围型肺癌，良性结节如炎性假瘤也可见。
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分叶征是指肿块向各个方向生长速度不一，或受周围结构阻挡，呈现出多个凸起，凸起间的凹陷呈分叶形，多见于周围型肺癌。
不同类型的结节1、实性结节
实性结节指的是患者体内的结节，质地比较硬，内部是实质性的病变。如果患者检查时描述为实性结节，比如超声检查或者CT检查时就需要对结节的性质作出明确的判断。因为有可能是良性病变，也有可能是恶性病变。如果是良性可以暂时观察。对于比较大的实性结节建议要做手术。如果检查时发现结节本身就是恶性，一定要及时做手术。
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2、亚实体结节
亚实性肺结节就是密度相比实性结节要偏低，类似于磨玻璃密度的肺结节。分为纯磨玻璃结节和部分实性结节（或称为混杂性结节）。
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临床意义：亚实性肺结节是陈旧性的肺炎钙化结节，说明原来患有肺炎的情况，在不知不觉的情况下自愈，或者肺炎经过治疗后留下的瘢痕，而形成肺结节。肺结节大多是良性的，如果是单一的结节应该问题不大，但是如果是弥漫性结节，结节个数大于十个，并且伴有咳嗽、咳痰的症状，要引起重视，积极做活检检查，要排除胸外恶性肿瘤转移。
三、肺癌的其他检查经皮穿刺活检
在X线透视或在B超，CT的指引下，用细针刺入病变局部，抽取部分组织或细胞，再用这些抽取物去做一系列的检查和诊断。
图为正在进行中的“CT引导下经皮穿刺活检”
气管镜检查
将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的呼吸道，经过声门（“嗓子眼”）进入气管或支气管，支气管镜可以连接显示器转接体内的影像，从而可以直接看到病变的情况而进行治疗和检查。
图为正在进行中的“支气管镜检查”
痰液细胞检查
在正常情况下，人体基本不会分泌痰液。当生病了，如肺炎，肺部肿瘤时，痰量会增多。此时痰主要由分泌物和炎性渗出物所组成，且不透明，也就是我们所说的脓痰，而且此时痰液中会带有一些肺部坏死的细胞。所谓痰液细胞检查也就是取这些痰液中的坏死细胞用显微镜进行观察，从而可以对患者进行诊断和治疗。
图为痰液细胞中的坏死细胞
肺癌肿瘤标志物
恶性肿瘤细胞中会异常产生一些物质，或者是人体对这种恶性肿瘤刺激而让它产生的物质。此类物质存在于患者的患病器官，体液和排泄物中。可收集患者上述物来检测肺癌肿瘤标记物从而诊断肺癌。
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四、肺癌的临床分期
小细胞癌的分期：
小细胞肺癌的分期，医院和国际肺癌研究会制定的VA分期分为局限期和广泛期两期。
局限期小细胞肺癌特点是肿瘤局限于─侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期小细胞肺癌的特点是病变超过局限型范围。
非小细胞癌的分期：
图源：丁香园app
原发肿瘤(T)
Tx:原发肿瘤不能评价;或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。
Tis:原位癌。
T0:没有原发肿瘤的证据。
T1:肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管)。
T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症。
T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液;原发肿瘤同─叶内出现单个或多个的卫星结节。
区域淋巴结(N)
Nx:区域淋巴结不能评价N0:没有区域淋巴结转移。
N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。
N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。
N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
远处转移(M)
Mx:远处转移不能评价
M0:没有远处转移。
M1:有远处转移。
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投稿：曲昶安实习医师牛猛实习医师
编辑：李鹏住院医师
审核：王勇杰主任医师｜青大附院胸外科（崂山）
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