一、案例背景
被保险人叶女士为某公司员工，年及年某公司均向某保险公司投保了员工团体意外伤害及重大疾病保险，年重大疾病保额为9万，年的保额调高为18万，两年的保额不同。年11月医院做穿刺检查时发现发现甲状腺病变，病理诊断峡部“形态符合甲状腺乳头状癌”，经过一系列检查后于年1月入院切除并取得标明结果为“甲状腺癌”的疾病诊断报告书。叶女士向某保险公司提出申请支付团体重大疾病18万元，某保险公司认为叶女士在年已做了相关的细胞学检查，确认为甲状腺癌，根据合同应按年的保额赔付即9万元给付恶性肿瘤保险金。因双方无法达成一致，叶女士于年12月向宁德消保中心申请调解。
二、案例分析及调解结果
本案争议焦点为：重大疾病（恶性肿瘤）首次确诊时间是以彩超穿刺检查时发现甲状腺病变为标准，还是以入院切除取材后取得的疾病诊断报告书为标准？
客户认为，其明确拿到疾病诊断书报告是年1月，并以此申请自身重疾险理赔，因此确诊甲状腺癌重疾时间应当是年；穿刺只是检查的一种手段不是确诊报告，取得穿刺报告时客户并未确诊重疾。因此应当按照18万元赔付。
某保险公司认为年11月病理科细胞学检查报告单已标明“甲状腺乳头状癌”的结果，该报告单是二级以上（含二级）医院专科医生开据的诊断书，可以作为保险公司理赔依据，所以应该按年的保单保额9万元进行理赔是合理的。
鉴于本案确属于法律争议性问题，年1月，市消保中心特邀省消保中心经验丰富的调解员到现场共同组成联合调解组开展调解。联合调解组经分析认为：从年11月的检查报告单中已发现甲状腺癌，从一定意义上可以确定年已确诊重疾；但保险公司就重疾理赔的申请材料要求规定，客户还需要提供出入院记录、住院病历等，由于客户在年手术后才能提供前述材料，故客户提出的以年保险合同为赔付依据也符合其合同期待。基于上述风险，年1月，联合调解组组织了现场调解。在调解过程中，联合调解组针对双方的争议焦点，提供分析意见，将案件涉及的法律关系和法律规定如实告知客户，打消当事人的疑虑和困惑，最终促使双方各做让步后协商一致，本案纠纷得以化解。
三、案件启示
（一）法律应遵从。消费者维权纠纷中，各方提出诉求或抗辩，都需要以事实为依据、以法律为准绳，根据有关的法理或者法律条文规定，提供证据，说明理由，通过合法的渠道和方式处理纠纷。
（二）合同应遵守。在依法前提下所订立的合同，是订约各方应当遵守的，合同中所列明的约定事项，应当作为规范和约束双方权利义务的依据。在双方发生纠纷时，应基于契约精神，根据合同本意开展复盘协商，弥合争议，化解纠纷。
（三）情理应兼顾。在法律无明确规定、合同就相关事项约定不明时，订约各方应当以平等友好的态度，从“情”与“理”的角度考量，协商解决。特别是在保险合同纠纷中，保险公司应当从维护客户合法权益角度出发，在遵从保险最大诚信原则前提下，帮扶弱势群众，给予人性关怀，做到法理情融合，为群众排忧解难。
（宁德市银行业保险业消费者权益保护服务中心供稿）
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