刘骁畅
重庆合纵律师事务所高级合伙人、重庆电视台公益律师、人民调解员。
案件介绍：
A某系重庆市某国有公司的职工。年，重庆市某国有公司以其公司职工为被保险人、受益人在B保险公司购买保险，B保险公司向重庆市某国有公司出具了《保险单》，其中载明：4.3“保险金的申请”：1、申请保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。2、如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。3、申请领取连带被保险人保险金时，除应提供上述材料以外，还应提供连带被保险人与其所属被保险人的关系证明。4、本公司认为有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供（该条款未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示）。6.7“本合同所指重大疾病”指下列疾病、疾病状态或手术：6.7.1“恶性肿瘤”指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴（该部分未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示）。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌……（该部分以加黑方式予以提示）。
之后，A医院进行住院治疗。年5月，医院向A某作出《病理诊断报告》，诊断为：（右上肺）慢性炎症，可见纤维化坏死及钙化。未见肿瘤或真菌。之后，医院向A某作出《出院证明》，出院诊断为：1、右肺上叶尖段肺癌伴右侧锁骨上、右肺门及纵膈淋巴结转移？2、慢性支气管炎3、阻塞性肺气肿.前列腺增生5、高胆固醇血症5、颈部血管硬化6、嗜酸性粒细胞增多症。
年5月，医院在A某《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》诊断意见中确认A某患有肺癌。
年7月，A某于医院进行PET/CT影像诊断，诊断意见为：右肺上叶前段周围性肺癌。
年8月，B保险公司就A某的索赔申请作出《理赔决定通知书》，以A某此次未确诊患有保险合同约定的重大疾病为由不予赔付保险金。
B保险公司认为：保险合同合法有效，对保险责任、保险金的申请及重大疾病的条款均采取了加黑的方式进行提示，投保人在投保书中已声明了解前述条款并同意遵守，故被告已尽到了提示、说明义务；原告在保险责任期间并未被确诊患有保险合同约定的重大疾病。
法律分析：
1、重庆市某国有公司作为投保人以其职工即A某为被保险人、受益人，向B保险公司购买重大疾病保险，B保险公司作为保险人同意承保，双方建立保险合同关系。该保险合同是双方的真实意思表示，不违背法律法规的禁止性规定，合法有效。
2、关于重大疾病的诊断方式以及A某申请保险金应提交的资料的问题。根据年8月7日中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。
3、《重大疾病保险条款》6.7.1条限定恶性肿瘤应通过病理学检查结果明确诊断，其实质为以病理学检查结果作为确认A某患有重大疾病的前提，该格式条款系加重投保人、被保险人责任，应属无效。故《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》已足以证明A某患有肺癌。
4、虽A某并未在申请索赔时向B保险公司提交《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》，但其所提交的资料已足以证明A某已患有重大疾病，且根据保险条款4.3.4条以及《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，B保险公司如认为A某提交的资料不完整，应当承担及时通知A某补充提交资料的义务，而庭审中B保险公司并未举示证据证明其及时通知过A某补充提交资料，保险条款中亦未约定如被保险人或受益人未按时提交资料属于保险人免除保险责任的事由。故在A某已在保险期间确已诊断为患有肺癌的情况下，B保险公司作出拒赔于法无据。
法院认定：
A某于保险期间内经医院诊断确诊为患有肺癌，属于合同约定的重大疾病。B保险公司应当按照双方重大疾病保险的约定，支付A某重大疾病保险金元。据此，判决B保险公司于本判决生效之日起十日内支付A某保险金元。
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