凝血功能障碍与出血是恶性肿瘤常见并发症，也是导致肿瘤患者常见死亡原因之一。约50%的患者在其患病的过程中产生凝血功能异常，包括弥漫性血管内凝血、血栓、出血的问题。
凝血障碍的原因血小板的异常
（1）血小板增多症：原发性血小板增多症是造血干细胞的异常问题，其特征是骨髓内巨核母细胞过度的增殖，造成患者发生出血和血栓的合并症。
（2）血小板减少症：癌症患者放疗和化疗后易引起血小板减少症。引起该合并症的最常见原因是骨髓中巨核细胞缺乏或降低，原因可能是骨髓受到肿瘤的侵犯或化学治疗与放射治疗所引起的急、慢性骨髓抑制的副作用。常见可引起骨髓转移的恶性肿瘤有：乳癌、前列腺癌、血液恶性肿瘤。
（3）血小板破坏增加：血小板的平均寿命为8-10天。但某些合并脾脏肿大的原发肿瘤患者，由于巨脾对血小板有破坏作用，出现血小板破坏增加时，则导致血小板减少症。
血小板质量上的异常可分为附着上缺陷、凝集上的缺陷和颗粒分泌上的缺陷。
血小板功能障碍
血小板功能不正常主要表现在促凝血活性下降，凝聚能力下降，与ADP、肾上腺素或胶原反应的血清素释放下降。肿瘤患者有时虽然血小板计数正常，但其功能却不正常。
凝血异常
肝癌患者常造成肝脏合成的各种凝血因子不足，因此，如肝癌患者或肿瘤患者出现肝转移时，可预测患者有出现出血性合并症的危险。
常见凝血障碍及治疗出血
出血症状最常见于急性白血病患者，绝大部分患者由不同程度的出血。出血部位可遍布全身，最常见的出血部位在皮肤、眼睛及黏膜，包括：鼻出血、齿龈出血、胃肠道出血及视网膜出血。急性早幼粒白血病易并发弥漫性血管内凝血而致全身广泛性出血。
（1）一般处理：一旦发生出血征象，应及时停止任何诱发出血的药物，避免肌注，避免使用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。如发生呼吸道和上消化道大出血，应防止窒息。
（2）止血措施：消化道肿瘤引起的出血，除了用一般凝血剂与血管收缩药物外，还需针对肿瘤作特殊处理，包括采用内镜将微波加热探头直接对出血处进行凝固治疗加局部肾上腺素应用，或进行电灼止血加局部硬化剂注射，或采用激光作姑息性止血治疗。
（3）血小板输注
1）预防性血小板输注
2）治疗性血小板输注
DIC
DIC是一种以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程，是肿瘤患者常见的血液合并症。急性DIC的病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命。
DIC的患者同时存在出血与凝血两个症状。急性出血较常见，而动、静脉栓塞的慢性出血较少见。多处的出血是DIC最常见的症状。
（1）治疗原发病、去除诱因：及时有效地治疗原发病，去除引发DIC的病因，是治疗DIC的根本措施。
（2）抗凝治疗：肝素是主要的抗凝药物。
（3）抗血小板凝集药物：在DIC过程中血小板被活化并大量消耗。一般而言，在轻度或慢性DIC，或DIC已被控制而肝素在减量时可用抗血小板药。
（4）补充凝血因子和血小板：在DIC有大量血浆因子消耗时，应及时输注新鲜冷冻血浆，以补充凝血因子和抑制物。
（5）抗纤溶治疗：近年研究证明，只有在确定发生纤溶亢进时，如急性早幼粒细胞白血病、前列腺癌，才给予抗纤溶药。
凝血障碍护理控制出血的护理措施（1）患者应严格保持绝对卧床休息，必要时遵医嘱给予镇静剂，尽可能陪伴患者，给予心理安慰和支持。
（2）协助患者采取舒适体位，大咯血的患者应患侧卧位，呕血的患者应注意头偏向一侧以免误吸。
（3）严密监测患者生命体征及意识，注意生命体征的变化及患者的不适主诉。
（4）给予较高浓度的湿化氧气，以保证重要脏器的氧供，减轻组织缺氧。
（5）如是表浅部位出血，应给予加压止血并立即冰敷，冰敷时应防止冻伤发生。
（6）鼻腔出血时，可局部使用肾上腺素以收缩血管，局部冰敷，也可使用明胶海绵填塞。患者可根据情况采取坐位、半卧位或患侧卧位。
（7）每次更换中心静脉导管的敷料后要至少按压5-10分钟以减少渗血，也可以在穿刺点处使用明胶海绵以促进止血。
（8）配合医生采取各种止血措施，如：药物止血、内镜下止血、手术止血等。
（9）准备好各种抢救物品及药品，一旦出现窒息、心包填塞、失血性休克等严重并发症，应配合医生立即抢救。
（10）注意患者出血部位的清洁以预防感染，予以擦澡、更换被服、口腔护理、会阴冲洗、协助坐浴，如疑有感染应立即留取标本并作药敏试验。
（11）正确采集各种标本，及时送检。
预防出血的护理措施（1）病室环境安全并整洁，有防止磕碰或摔倒的安全措施，如桌角应用软布包裹，地板应防滑，病床设护栏等。
（2）尽量避免侵入操作性，包括：血管穿刺、灌肠、导尿、肛塞栓剂及肌内注射等。
（3）避免使用非甾体类抗炎药。
健康指导（1）避免可造成身体伤害的活动。提醒患者在使用刀叉、剪刀、指甲刀或其他尖锐物品时应避免弄伤自己，不要穿紧身衣和质地粗糙的衣物。
（2）应进软食，避免理化刺激，不能进食含有刺、小骨头等易损伤口腔黏膜及消化道的食物。
（3）应使用软毛刷刷牙，避免使用含酒精成分的漱口水，避免使用牙线或牙签剔牙。
（4）预防发生便秘，以避免硬便对肠黏膜的损伤和潜在性的颅压增高引起脑出血，可常规使用缓泻剂或软便剂。
（5）避免用力挖鼻，可用液体石蜡油或薄荷油滴鼻剂，增加空气湿度，维持在50%-60%为宜。
（6）不要憋气及剧烈活动，避免情绪激动，以避免颅压升高。
（7）向患者及家属解释出血情况、治疗用药情况以缓解他们的焦虑和恐惧。
[参考文献]
肿瘤护理学[M].徐波人民卫生出版社，，(3):-.
来源：大医一院肿瘤科及肿瘤MDT
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