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〖-X型题〗恶性胸腔积液的特点有
A.积液性质可为不典型的渗出液或漏出液
B.CEA大于20ug/L
C.糖含量降低
D.ADA增高，多大于45U/L
题目解析
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于U/L。恶性胸水难以确切地划分漏出液或渗出液，是由于多种机制参与积液的形成，故积液性质可为不典型的渗出液或漏出液。恶性胸腔积液的PH7.4，腺苷脱氨酶（ADA）25~45U/L，LDHU/L、CEA20ug/L。肿瘤广泛浸润胸膜时，使葡糖糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和PH均较低。而结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L。故本题选ABC。
考点解析
〖西医综合（四）呼吸系统疾病11.胸腔积液的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。〗
一、胸腔积液的病因及发病机制
1.胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。
2.胸膜通透性增加，如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等产生渗出液。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等产生漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍，如癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等产生渗出液。
5.损伤，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等产生血胸、脓胸和乳糜胸。
6.医源性，可引起渗出性或漏出性积液。
二、胸腔积液的临床表现
呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎症性积液为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显，大于ml可表现为胸闷、呼吸困难、局部叩诊浊音。
体征与积液量有关。少量积液时可无明显体征，可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时可有典型胸腔积液的体征，即患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵膈向健侧移位。
三、胸腔积液的实验室检查
1.实验室检查
漏出液
渗出液
外观
透明清亮，静置后不凝固
草*色，稍混浊，易有凝块
比重
1.~1.
1.
蛋白定性（定量）
阴性（30g/L）
阳性（30g/L）
Rivalta试验
阴性
阳性
胸腔积液蛋白/血清蛋白
0.5
0.5
LDH
U/L
U/L
胸腔LDH/血清LDH
0.6
0.6
细胞计数
×10^6/L(淋巴细胞及间
皮细胞为主细胞)
白细胞数×10^6/L
葡萄糖定量
与血糖相近
低于血糖水平
2.X线和核素检查
ml左右积液后前位胸片仅见肋膈角变钝，~ml可显示向外侧、向上的弧形上缘的积液影。大于ml时患侧胸部致密影，气管和纵膈推向健侧。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。CT或PET/CT检查可有助于病因诊断。
3.超声检查
敏感性最高，属于无创性检查。
4.胸膜活检
可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。
5.胸腔镜或开胸活检
适用于上述检查不能确诊者。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。
6.支气管镜
对咳血或疑有气道阻塞者使用。
四、胸腔积液的诊断及鉴别诊断
分三个步骤
1.确定有无胸腔积液
中等量以上的胸腔积液不难诊断。少量积液（ml）仅表现肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT可确定有无胸腔积液。
2.区别漏出液和渗出液
如前所述
3.寻找胸腔积液的病因
肿瘤性—胸水PH7.4，腺苷脱氨酶（ADA）25~45U/L，LDHU/L、CEA20ug/L。
结核性—胸水PH7.3，腺苷脱氨酶（ADA）45U/L，LDHU/L、CEA正常。
五、胸腔积液的治疗
病因治疗最为重要。
1.结核性胸膜炎
a）一般治疗，包括休息、营养治疗和对症治疗
b）抽液治疗。首次抽液不要超过ml，以后每次抽液量不应超过0ml.抽胸水后没必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等预防胸膜粘连。
复张后肺水肿表现为大量抽液时，剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺布满湿罗音，PaO2下降。X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情使用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，必要时行气管插管机械通气。
胸膜反应表现为抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白，脉细等，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,，密切观察病情，注意血压变化，防止休克
c）抗结核治疗
d）糖皮质激素疗效不肯定。
2.类肺炎性胸腔积液
积液量少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液量多者应穿刺抽液。胸水PH小于7.2应肋间插管引流。
3.脓胸
治疗原则是控制感染，引流胸腔积液，促进肺复张、恢复肺功能。
4.恶性胸腔积液
反复胸腔穿刺抽液，治疗效果不理想。可选用化学性胸膜固定，也可胸腔内注入生物免疫调节剂等。
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