临床当中，有些患者首次病理检测为某种分型，但经过新辅助治疗或复发转移后，分型却发生了变化，这是为什么呢？如果分型发生变化，治疗方案该选用哪一种呢？
01为什么分型会发生改变？
肿瘤的异质性是恶性肿瘤的特征之一。是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞会出现分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性、预后等各方面产生差异。简单点说就是同一肿瘤中可以存在有很多不同的基因型或者亚型的细胞。因此同一种肿瘤在不同的个体身上可表现出不一样的治疗效果及预后，其至同一个体身上的肿瘤细胞也存在不同的特性和差异[1]。即：同一部分的肿瘤细胞也可能出现一边是阳性而另一边是阴性的情况。图片来源：摄图网除此之外，确认分型后，乳腺癌患者将根据对应的分型接受一系列新辅助治疗或辅助治疗，治疗的过程中敏感的肿瘤细胞都被消灭了，剩下的往往是不敏感的。这些不敏感的癌细胞就开始了不断增殖的过程。此时再次检测分子分型即有可能发生变化。
02如何发现分型发生变化？
分型是否发生变化，病理报告才是金标准！《复发/转移性乳腺癌专家共识（年版）》推荐，建议复发或者转移性乳腺癌患者应该再次病理活检，明确ER、PR以及HER2的状态。病理检查主要包括以下几个方面：1.组织学病理检查，主要是指通过手术切取、腔镜下钳取等方法获得的组织。2.细胞学检查，主要是指经过组织器官表面自然脱落、刮取，或者经细针穿刺获得的组织细胞，从而明确病变性质。3.分子病理检查，主要是为了明确肿瘤的分子基因改变，从而观察其表达情况，能辅助性的诊断或指导临床治疗。通常在3-5个工作日可以得到结果。如果发现分型发生改变，就能结合新的分型情况选择对应的治疗。
03分型改变时应该选择哪种治疗？
分子分型，是选择治疗方案的一个重要参考依据，而患者分型前后发生改变时应该选择哪种治疗方案呢？这里我们需要遵循一个重要的原则：阳性原则。阳性原则，指的是只要患者分型变化前后有检测出一次激素受体阳性或者HER2阳性，建议先保留该项检测阳性的治疗方案。此外，分型改变存在两种情况，一种原先指标阴性转为阳性，另一种原先指标阳性转为阴性。这两种分型变化时，治疗方案该如何选择？
阴转阳原先ER、PR阴性的患者，如果转变为阳性，这就意味着有机会增加内分泌治疗。同理，原先HER2阴性的患者，如果转变为HER2阳性，那么就可以增加抗HER2靶向治疗。值得庆幸的是，分型从阴转阳后的患者，因为阳性的治疗指标而有了更多的治疗选择。
阳转阴原先分型由阳性转为阴性，一般根据“阳性原则”，医生会建议先保留HER2阳性的靶向治疗，或是激素受体阳性的内分泌治疗，根据之前治疗疗效的变化来选择。举个例子，如果原先是HER2阳性乳腺癌患者，分型变为三阴性乳腺癌，依然可以采用抗HER2靶向治疗。根据以往的研究，阳转阴的患者相较于阴转阳的患者生存率更低。但是随着近些年新药的上市这部分预后差距也在逐渐被缩小。
对于分子分型阴转阳的患者，ADC药物治疗使得HER2阳性乳腺癌患者的生存期显著延长；CDK4/6抑制剂让更多激素受体阳性乳腺癌患者长期获益。对于阳转阴的患者，PARP抑制剂、免疫治疗、TROP-2ADC药物都可以是后续的治疗选择，让更多的乳腺癌患者获得长生存的希望。
分子分型是乳腺癌预后的一个重要指标之一，乳腺癌治疗过程中有一定的机率发生分型改变，一旦出现这情况，治疗一般遵循“阳性原则”。
