骨盆是连接躯干和下肢的重要区域，它包含许多重要的脏器，如膀胱、直肠、生殖器官等，以及许多重要的血管和神经丛。有相当数量的骨肿瘤发生在此区域：是软骨肉瘤最好发部位，10%的成骨肉瘤和20%的Ewing肉瘤发生于骨盆。其它各类良恶性肿瘤散发于此区域，亦是转移性骨癌多发部位之一。骨盆环区域解剖复杂，部位深在，早期不易诊断。且骨盆为全身最大的扁平骨组，含有大量的松质骨，恶性细胞极易在其间蔓延。因而当确立诊断时，肿瘤往往已突破菲薄的内外骨板而形成较大的包块，甚至突入大小骨盆腔，压迫脏器，引起二便困难和严重疼痛。
骨盆肿瘤的治疗是一直是困扰骨科医生重大的难题，骨盆环部位的肿瘤相对少见，一个骨科医生一生很难见到许多病例。由于腔部位深，发现时肿瘤往往已经长得很大，再加上解剖复杂，手术切除非常困难。20年前，骨盆恶性肿瘤的主要手术方法是半盆截肢术，即使该手术能够达到完全切除肿瘤的目的，但病人失去了一侧下肢，不仅丧失了功能，精神上也受到很大的创伤。近年来，由于影像学的发展、外科分期的建立，外科切除及修复重建技术的进步，使得骨盆恶性肿瘤的保肢治疗成为可能。自Steel于年首次提出内半骨盆切除后,保肢已成为骨盆恶性肿瘤治疗的主流。保肢手术涉及3个方面:肿瘤切除、骨骼重建、软组织重建。切除要在能彻底根治肿瘤的肿瘤学边界上进行。骨骼重建方式的选择应根据残留骨的情况、患者预后、一般状况、年龄、患者要求，以及是否愿意为了获得较好的功能而冒可能发生多种并发症的危险等。目前多倾向于做较简单的而不是复杂的重建，目的是降低并发症的发生率。应仔细进行盆底和腹股沟软组织的重建，以降低术后疝的发生率，并也应仔细封闭可能的死腔，降低术后血肿和继发感染的可能性。
Enneking和Dunham把骨盆的切除分成3种类型：Ⅰ型切除是指切除了髋臼上至骶髂关节的髂骨，ⅠA型切除是指在Ⅰ型切除的基础上，又切除了髋外展肌和坐骨神经，适用于侵及髂骨和其临近的软组织。Ⅱ型切除是指切除从坐骨切迹至耻骨支的髋臼区，ⅡA型切除是指在Ⅱ型切除的基础上，增加髋关节的关节外切除，包括股骨近段，适用于侵及髋臼及其周围的恶性骨肿瘤。Ⅲ型切除是指切除所有或部分的耻骨，依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除耻骨、坐骨和部分髋臼,保留髋臼顶部及内侧壁。ⅢA型切除是指在Ⅲ型切除的基础上增加了股神经血管束的切除。后人又把骶骨增为Enneking分区的Ⅳ区。若肿瘤侵犯股骨头并需要将其切除的为H型。肿瘤同时涉及2个或3个区域的分型以组合方式表示。
Enneking骨盆肿瘤手术分型对肿瘤瘤体切除过程中控制出血和选择重建方式具有很强的指导意义。所以术前要行X线、CT、MRI检查明确肿瘤位置及范围，拟定术中肿瘤切除的范围。
骨盆肿瘤切除重建的主要目的：（1）完全切除肿瘤；（2）以最小的代价（包括失血、并发症、疼痛、伤口愈合等）完成切除术；（3）提供骨盆稳定性；（4）获得可靠及有良好功能的骨盆。并不是所有骨盆肿瘤都适合切除后重建，对骨盆肿瘤同时侵犯骶髂关节和髋关节，可保留的骨与软组织不足以确保重建后骨盆稳定性者，应当采用半骨盆切除术。肿瘤侵犯坐骨神经而需予以切除者，或肿瘤侵犯髂血管，估计保留该处血管不能确保瘤体切除干净者，不应当采用骨盆切除重建保肢术。对原已重建过的骨盆局部肿瘤又复发者，需根据肿瘤的部位和大小决定是否在肿瘤切除后再建骨盆，此时很重要的一点是不宜勉强采用重建术。
重建方式选择的原则：（1）尽可能选择合适、简单的重建方式；（2）充分考虑患者的年龄和活动量，以及肿瘤的性质来选择恰当的重建方式；（3）根据涉及不同区域的骨盆肿瘤的负重和几何形态，采用不同的重建方式。
Ⅰ型切除时的重建方式
Ⅰ型骨盆肿瘤切除术后存在几种情况：（1）髂骨缺损小，髂骨环及骶髂关节连续性均存在，可行单纯肿瘤骨切除和髋臼内移重建钢板固定。不少临床研究发现，术后肢体功能一般都较满意，步态改变不明显。（2）髂骨缺损大，两断端完全分离，则骨盆环状结构失稳，可采用自体腓骨或异体骨于两髂骨端植骨搭建骨桥。（3）若髂骨破坏累及骶髂关节髂骨面而骶骨面未受累，肿瘤切除后则骶骨与髂骨之间骨连接支架破坏，可采用椎弓根螺钉棒将下腰椎与残余髂骨连接，并通过植骨、搭骨桥的方法来恢复骨盆环功能，或采用计算机辅助设计的人工骨盆来达到重建骨盆稳定性的目的。
Ⅱ型切除时的重建方式
Ⅱ型切除涉及到髋臼的切除，重建最困难，技术要求较高。重建方式包括：半骨盆切除后旷置术、关节固定术、假关节、复合异体骨全髋成形术、瘤骨壳灭活原位再植术、人工假体或马鞍假体置换术、旋转成形术等。
半骨盆切除后旷置术：即不作任何类型的重建,通过大转子与股骨颈如叉子一样托住髂骨,依靠周围软组织和大量的瘢痕形成而达到患侧下肢部分负重的目的，功能较差，仅能获得一定程度的行走功能，目前较少运用。
关节固定术：根据残留骨来决定固定部位，可分为髂股与坐股关节固定术，前者比后者容易，但也易导致明显的肢体不等长。髂股关节固定术后，由于前方缺少了限制活动的结构，骶髂关节可允许一定程度的髋屈曲。虽然这种屈曲非常有限，但可允许患者比较容易地坐下，这比传统的髋关节固定术（骨盆环是完整的）要强。坐股关节固定术患者步态较好，因其术后两下肢的长度差别不大，但有些患者在耻骨联合部位有明显的疼痛。关节固定术最常见的并发症是骨融合失败。
同种异体骨或灭活骨来重建骨盆环的完整性。瘤骨壳灭活再植术:可以通过大剂量r射线照射，开水煮沸，酒精浸泡，微波等灭活肿瘤骨，用标准内固定再植后可以获得大小、外形合适，无排斥反应，愈合后能达到生物固定效果。缺点是局部复发率高，如果骨盆被肿瘤侵犯严重、骨质量甚差，负重时易发生骨折。骨盆异体骨采用标准内固定后可获得生物固定效果，局部复发率低。既保持了骨盆环的完整性，也通过传统的全髋关节成形术提供一个有功能的髋关节。无论是异体还是灭活骨盆再植后，早期稳定靠外展中立位的矫形鞋或骨牵引，去牵引后靠周围瘢痕组织维持稳定；另外再植骨血运复生与异体骨的爬行代替是个长期过程。
人工假体置换术（马鞍假体）重建骨盆，可以恢复骨盆环解剖连续性，肢体长度与外形均较满意。其早期可达到坚固的固定，局部复发率低，但后期易出现骨盆松动。
旋转成形术：适用于小儿骨盆肿瘤切除重建。因为儿童要生长，假体和同种异体骨的应用常受到限制。其可完整的切除肿物包括股骨近段，保留肢体的血管和神经。远端肢体旋转°，固定至残留的骨盆上，膝关节代替髋关节，踝关节代替膝关节。术后患者安装改良型的膝下截肢假体。旋转成形术经久可靠，并保留了基本功能。
Ⅲ型切除时的重建方式
一般来说，Ⅲ型切除术后不需要重建骨盆，然而一定要仔细的应用局部的肌瓣修复盆底的软组织。但有些学者也采用结构性植骨重建耻骨上支，防止后期同侧骶髂关节的失稳。
Ⅳ型切除时的重建方式
Ⅳ型骨盆肿瘤切除术后骨盆重建的关键在于搭建髂骨间骨桥，建立永久性骨性融合，以增加骨盆稳定性。移植骨块可采用游离或带血管蒂腓骨等。固定方式可采用髂骨间骶骨棒，也可采用椎弓根钉棒重建；要注意的是，对大部分骶骨肿瘤患者不需行全骶骨切除术，由于其难以保留骶神经功能，会造成不可逆的两便和性功能障碍，一般应尽可能避免使用。必须采用此手术时，骶骨全切除后可采用椎弓根钉棒连接双侧髂骨和腰椎，同时髂骨间采用结构性植骨。
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王鑫
图片来源
王鑫
图文排版
龚钰
责任编辑
徐学政
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