前言
脑转移为临床常见的转移类型，保守估计，临床上30%-40%的晚期肿瘤患者存在脑转移。在临床上主要见于乳腺癌，肺癌，恶性黑色素瘤，肾癌，胃肠道肿瘤等瘤种。虽然放疗为脑转移治疗的主要手段，但是放疗仅能够带来短期的疗效，而且只能针对局部。由于很多药物无法进入血脑屏障，所以以往脑转移的患者普遍预后不佳，中位生存时间仅半年左右。但是，随着分子靶向治疗的飞速发展以及精准及个体化治疗理念的普及，脑转移的预后也有了很大改变，下面我们就从临床角度对这一问题进行深入的探讨，希望能够对大家提供一定的帮助：
#1.为什么脑转移患者疗效不佳
放疗为传统意义上脑转移治疗的主要手段，但是放疗只能针对局部病灶，全身病灶束手无策。与此同时，由于以往很多临床研究都排除了脑转移患者入组，所以在脑转移药物治疗方面的探索极为有限。除此以外，很多药物无法通过血脑屏障，所以脑转移的治疗成为了恶性肿瘤治疗的一个难点。
#2.脑转移患者的生存时间能预估吗？
以往对于脑转移预后的评估主要基于年龄，有无症状以及一般评分状况进行评估，也即所谓的RPA（recursivepartitioninganalysis,也即回归分割分析）。但是这种方法比较粗糙，评估的准确性明显不足。近年来随着肿瘤研究的不断深入以及药物治疗尤其是分子靶向治疗药物的快速发展，开始出现了新的预后评估标准。尽管还存在一些争议，但是，在当前最具影响力的模型当属DS-GPA(Diagnosis-SpecificGradedPrognosticAssessment，也即诊断特异性的分级预后评估)，主要考虑患者的年龄，体能评分状况，有无除脑转移以外的转移以及颅内转移灶的数量。除此以外，由于分子靶向治疗对预后的影响，最新的评估标准还将基因分型纳入，比如EGFR,ALK的突变状态纳入非小细胞肺癌脑转移预后评估，Her2突变状态纳入乳腺癌脑转移的预后评估，BRAF的突变状态纳入恶性黑色素瘤脑转移的评估。具体来讲，在临床上对脑转移患者的预后进行评估时，对每个因素（比如年龄，体能状况，有无颅外转移，颅脑转移灶的数量等）进行分层，并且进行对应的打分（比如年龄大于70岁，60-70岁，小于60岁的晚期肺腺癌患者分别对应的分值为0分，0.5分与1分，肺癌患者如果年龄为65岁的话，其年龄这一项的评分为0.5分），再将各项分值进行汇总，评分越高，预后越好。最终的打分结果一般会归为四个等级，即0-1分，1.5-2分，2.5分-3分，3.5分-4分。以晚期非小细胞肺癌为例，四个等级肺癌脑转移患者的中位生存时间分别为7个月，13个月，25个月以及46个月，而乳腺癌脑转移患者的中位生存时间分别为6个月，13个月，24个月以及36个月。
#3.哪部分患者生存时间最长？
了解了评分的计算标准之后，患者的生存时间也就不难预估了。归纳来讲，也就是年轻，体能状况好，没有颅外转移灶，脑转移病灶为单发，同时最好具有基因突变比如EGFR，ALK，BRAF,Her2等。这部分患者的预后之所以会好的主要原因就在于这部分患者不仅能够耐受治疗，而且病情进展相对缓慢，最重要的是由于有靶点，所以这部分患者也就有了更多的药物治疗选择，尤其是能够通过血脑屏障的分子靶向药物。所以临床上，对于没有症状或者症状很轻的脑转移患者，在条件允许的范围内，一定要进行基因检测，靶点阳性的话很可能会成为改善预后的加分项。比如ALK阳性的晚期非小细胞肺癌，即便是确诊时就存在脑转移，有高达60%左右的患者服用靶向药后存活5年以上。
#4.哪部分患者预后最差？
筛选出预后好的脑转移患者之后，预后最差的那一部分患者也就在另一个极端了，也就是那些高龄，症状重，全身多发转移（比如肝转移，肾上腺转移），生活不能自理的脑转移患者，除了极少数患者能够耐受分子靶向治疗且仍有机会从治疗中获益以外，对这部分患者的治疗主要是姑息减症治疗，因为积极的抗肿瘤治疗比如放疗，化疗带来的获益还不及对症支持治疗比如脱水，静脉营养，止痛等，而且患者还要承受治疗相关*副反应比如消化道反应，骨髓抑制等风险。
结语
随着近年来肿瘤诊断与治疗水平的提升，脑转移患者的预后有了很大改善。通过实施科学的预后评估，在避免宝贵且有限医疗资源浪费的情况下，确实能够发现一些以往被忽视的潜在预后良好人群。尽管这一模型能够为临床带来一定的指导意义，由于临床因素复杂，不可能单凭几项指标就能提供精准评估，还必须考虑一些其它因素比如药物的可及性，治疗方案的先后顺序等。除此以外，尽管免疫治疗对脑转移是否有效还存在一定的争议，但是免疫治疗尤其是双免疫阻断对一部分患者比如恶性黑色瘤脑转移患者确实有效也是不争的事实。未来除了继续完善已有的评估模型的同时，还必须将这些模型与个体化治疗进行整合，只有这样，患者的预后才能得到最大程度的提升。
参考文献
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黎小兵
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