白癜风最好医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4910787.html探讨癌症机会筛查和"防癌体检"对当前肿瘤防控的重要意义
本文全文发表于《中华健康管理学杂志》年05期
作者
徐志坚
国家癌症中心 中国医学科学院北医院防癌科
通信邮件：xuzhijian
cicams.ac.cn
引用本文:徐志坚.探讨癌症机会筛查和"防癌体检"对当前肿瘤防控的重要意义[J].中华健康管理学杂志,,13(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
国家癌症中心年肿瘤年报数据显示，年我国约有万新增癌症患者，因癌症死亡万。癌症总体发病率为.1/10万，男性与女性的发病率分别为.7/10万和.3/10万。刚刚发布的《健康中国行动（—年）》提出，到年和年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%；癌症防治核心知识知晓率分别不低于70%和80%；高发地区重点癌种早诊率达到55%及以上并持续提高；各地根据本地区癌症流行情况，创造条件普遍开展癌症机会性筛查，基本实现癌症高危人群定期参加防癌体检。如何实现上述目标，降低主要危险因素和主要癌种的侵害，控制癌症未来10～20年内的发病和死亡数量，做好肿瘤防控工作，是需要我们认真思考的重大课题。
一、我国肿瘤防控形势严峻
目前大多数权威专家和医疗机构把肿瘤定义为一种生活方式性疾病。近半个世纪以来，随着发病率和死亡率（简称"两率"）逐渐升高，肿瘤逐渐成为世界各国主要的公共卫生问题，防控肿瘤成为世界各国、尤其是发展中国家公共卫生*策中面临的主要挑战。在我国，随着经济总量的快速膨胀，生活环境急剧变化，人们生活方式也发生了巨大改变，生活品质和人均寿命获得空前提升的同时，国人的健康状况也出现新的变化。慢病，尤其是恶性肿瘤逐渐成为危害国人健康的重大公共卫生问题，给国家、社会和家庭带来巨大负担和困扰，成为实现"健康中国"战略的拦路虎。
二、癌症筛查在肿瘤防控中的作用
在肿瘤病因不明确的情况下，将肿瘤预防的重心放在二级预防，即早期发现、早期诊断和早期治疗（简称"三早"）是目前国际上认可的防控癌症的重要策略，尤其是那些筛查证据充分，可以通过筛查降低人群死亡率的某些重要癌种。20世纪60年代以来，一些社会经济比较发达的国家逐渐开展了常见癌症的人群筛查工作，比如乳腺癌、大肠癌、肺癌、胃癌等，都取得了满意的结果。筛查"适宜筛查的癌症"成为共识。经过近几十年的努力，美国、西欧、日本等国家癌症发病的增高趋势逐渐得到控制，"两率"出现下降。究其原因，除了治疗手段的多样性和治疗技术提高的因素外，还包括对肿瘤致病因素的控制，比如提倡在全社会范围内控制烟草以及提倡积极的生活方式，其中包括调整饮食结构、锻炼、控制体重、减少慢性感染等因素，但更重要的原因是由于在适龄范围内开展肿瘤筛查早诊工作。我国的人群癌症筛查虽然起步较晚，但在一些高危地区的癌症筛查工作也取得了很大成绩。相较于发达国家，还没有建立系统的、规范化的针对主要癌症的人群筛查体系，导致我国癌症早期发现工作跟不上癌症高发的现实状况，早诊率低，5年生存率低，死亡率高的情况迟迟得不到根本性的改变。根据国际经验，在全社会范围内大力推行癌症筛查工作尤显重要。
三、癌症的人群筛查、机会筛查和防癌体检的定义
癌症筛查的模式分为两类：有组织的人群筛查和机会人群筛查，目前国内医疗机构开展的所谓的防癌体检属于机会筛查的范畴。两者的根本目的都是发现早期癌症或癌前病变，降低监测人群的癌症死亡率或发病率。1．有组织人群筛查（population-basedorganizedscreening）：也称人群系统性筛查（systematicscreening），是针对某些癌种，邀请指定年龄范围的人群，使用确定的方法和筛查间隔，在明确的实施方案和质量保证的架构基础上，进行的癌症医疗检查和监测。这类筛查一般是各个国家*府根据当前重大的公共卫生问题组织的对具有现患率高、临床前期较长、自然病史明确的癌症，在适龄（高危）人群中采用有效的筛查技术，采取适宜的筛查间隔所进行的免费癌症监测工作。在实施过程中，要求筛查造成的伤害最小化，筛查成本的最小化和筛查人群监测（随访）的连续性。2．机会性筛查（opportunisticscreening）：针对由于其他原因到医疗机构访问的人员进行的癌症筛检活动，即临床医师或医疗机构对来诊者加用癌症筛检方法，以发现与癌症相关的疾病。医务人员可以推荐此类筛查，造访人员也可以自身提出。机会性筛查一般来说不受筛查癌种、检查项目手段甚至筛查间隔的限制，这是一种主动行为，筛查费用完全由受检人自己承担。3．"防癌体检"（medicalexaminationforcancer）：是指建立在循证医学基础上的、通过适宜的医学检测方法针对所查脏器或器官的肿瘤学评价，是一种属于机会性筛查的癌症检查模式。相较于人群系统性筛查，防癌体检是针对发现早期肿瘤、癌前病变、癌前疾病或体内可切除的肿瘤设计的、同时围绕多个癌种进行的筛查活动。为了提高敏感度，相对于采用单一手段的人群系统性或机会筛查，防癌体检筛查的手段和内容更加多样化并相互补充，内容包括危险因素评价、组织学评价、体液检查、影像学检查、腔镜检查、甚至易感基因检测，液体活检等手段的综合应用。
四、国际及国内癌症筛查的开展情况
1．国际上癌症筛查的开展情况：
加拿大是国际上开展癌症人群筛查最早的国家。20世纪40年代末期，针对妇女宫颈癌发病率不断升高的现实，加拿大不列颠哥伦比亚省使用巴氏涂片对适龄妇女进行宫颈癌筛查，并逐渐在加拿大国内推广，使该病的早诊率明显提升，因宫颈癌导致的死亡率逐渐从年的13.5/降至年的2.2/，整体下降了83%。20世纪50年代，美国和西欧各国陆续开展了宫颈癌人群筛查项目。20世纪60年代，美国纽约的保险人群妇女乳腺癌钼靶筛查项目，随访18年以后，发现适当间隔的乳腺癌钼靶筛查可以降低管理人群23%的乳癌死亡率，随后世界各国陆续开展了相关人群乳腺癌筛查工作[12]。20世纪60年代，日本在部分地区开展胃癌和宫颈癌筛查，随后在全国推行。年，日本基于《老年人健康服务法》，引入国家癌症筛查项目，从最初进行胃癌和宫颈癌筛查，扩展到对肺癌、结直肠癌和乳腺癌的筛查。
值得一提的是，日本大规模筛查胃癌的工作已获得全世界的高度认可。全球公认的胃肠上皮肿瘤病变的内镜形态分型（巴黎分型）、活检组织病理学分型（维也纳分型）以及早期病变的干预处理原则均以日本学者的相关研究为基础制定。日本通过采用常规检测手段与上消化道钡餐造影相结合的胃癌筛查方式，很多是在患者自身毫无察觉的情况下检出了大量的胃癌病变，使得日本国内的早期胃癌检出率大幅上升至50%～70%，胃癌患者预后显著改善。作为胃癌高发国家，日本起始于20世纪60年代的全国范围的无症状人群胃癌定期筛查工作一直坚持至今。结合大规模开展无症状人群胃癌筛查工作，日本人保健认识日益提高，通过树立健康饮食、均衡饮食的观念，一方面在高危人群中筛查出更多早期胃癌，另一方面通过人群干预，有效地降低了胃癌癌前病变的发生，从而导致胃癌整体发生水平的降低，胃癌防治工作取得举世公认的成果。整个社会包括医生在内的大多数人都认为癌症的早期发现直接延缓了癌症的死亡。
肺癌筛查起始于20世纪80年代初期。由于吸烟人群的增加，肺癌发病率在世界各国人群中逐渐攀升，开始时使用胸片和痰细胞学联合筛查的方法，后在90年初期被CT逐渐取代。年，美国国家肺癌筛查计划提示低剂量螺旋CT筛查肺癌可以降低20%的筛查人群死亡率。随着美国国立癌症研究院（NCI）这一划时代的论述，低剂量螺旋CT筛查肺癌被世界各国的医疗机构逐渐采用。
作为亚洲邻国的韩国，其癌症筛查工作也取得突出成绩。年，韩国建立了国家癌症筛查计划；2年，开始对靶向人群免费提供胃癌、乳腺癌、宫颈癌的筛查；年，把肝癌也纳入筛查范围；年又纳入了大肠癌。
有些国家和地区根据自己的特殊情况，还进行了其他一些癌种的人群筛查和机会筛查工作，包括前列腺癌、食管癌、肝癌、口腔癌、皮肤黑色素瘤等，虽然这些癌症的人群筛查对降低所在国的癌症死亡率还没有明确的结论，但为相关医疗服务和相关筛查*策的制定提供了宝贵的经验。
在漫长的癌症筛查发展历程中，国际上公共卫生界学者和临床研究学者根据地域特点、癌种分布、行业覆盖以及癌症筛查与干预等方面的知识融合提出综合防控癌症的有效策略。通过健康危险因素干预（例如戒烟，HPV疫苗），普及早诊筛查（例如保险覆盖下的宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、肺癌、前列腺癌和皮肤癌的筛查计划），加强规范的综合治疗和新药的研制应用，与加强康复治疗等基础性的综合措施，使多个国家的癌症发病率和死亡率出现了明显下降的趋势。
在国家癌症防控策略实施过程中，建立有效的防控平台和体系非常重要。目前美国有3个肿瘤防控系统在运行，分别属于国立癌症研究院（NCI）、疾控中心（CDC）及20个州的国家综合癌症协作网（NCCN）。在这些系统中肿瘤风险评估和早诊筛查指南，综合诊疗指南等扮演了重要的甚至在某些方面决定性的引领世界肿瘤防控学术的角色。日本的癌症研究基金会、日本癌症中心及其地方机构在肿瘤登记、癌症筛查、科研协作、规范化诊治方面密切合作；同时，类似美国NCCN肿瘤防控协作网（J-MICC）和第三方非*府组织也在癌症防控中扮演重要角色，其中日本癌症学会（JCA）在大规模筛查项目中起着主要作用，该组织成立于年，是一个非营利性的非*府组织，由日本医学会、卫生和福利部，以及日本主要报业集团之一朝日新闻出版公司支持。协会主要目的是鼓励人们参加癌症筛查项目，向公众传播癌症预防和治疗的信息，并促进癌症患者和幸存者的医疗和社会护理。其有46个地级分支机构，共有名工作人员和辆普查车辆。在组织和财务方面，分支机构独立于协会总部，并与其他分支机构合作。这些分支机构通过使用交通工具，在地方*府提供的场所对癌症进行大规模筛查，每年筛查万余人。其他国家像韩国，在建立有效的肿瘤防控平台和体系方面也卓有成效。
2．国内肿瘤防治现状和防治目标的转变：
建国以来，中国*府高度重视对肿瘤的防治工作，分别在肿瘤高发区现场建立了相关肿瘤防治基地，例如河北磁县胃癌防治基地、河南林县食管癌防治基地、云南个旧肺癌防治基地、江苏启东肝癌防治基地等，这些基地的建立，为我国肿瘤防治事业提供了宝贵的经验和人才储备。改革开放后，一些经济社会发展较好的地区，陆续以项目的形式开展了人群的癌症筛查工作，像"全国百万妇女乳腺普查工程"和"两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查"等等，这些项目的开展，为我国癌症人群后续筛查项目如"城市人群早诊早治项目"、"农村妇女两癌筛查项目"、"淮河流域消化道肿瘤筛查项目"等对指定人群进行横断面筛查的开展打下了坚实的理论基础。
随着人民生活水平提高和老龄社会到来，肿瘤防控形势面临新的挑战。一方面，由于在国家层面和各地开展的人群癌症筛查项目起步晚、规模小，筛查人群覆盖率还比较低，早期发现的比例低、数量少，全人口癌症死亡率居高不下，癌症防控形势依然严峻。另一方面，根据国家统计局年发布的第六次全国人口普查数据，我国40岁以上人群占全人口比例44%，而癌症作为一种生活方式性疾病，40岁以上患癌的人占我国整个癌症患病构成比的94%以上。我国人口的快速老龄化背景和生活方式的急剧变化，致使70%以上癌症患者为老年患者。另外，根据流行病学的调查，我国现有3.5亿吸烟人口，1亿以上的乙型肝炎及丙型肝炎病*携带者，80%以上的成年妇女曾经感染人乳头状瘤病*，40%～50%以上的人口感染幽门螺旋杆菌。而大量循证医学的证据表明，这些人口都是癌症的高危人群。高危人群的人口基数过大，使我国肿瘤防治事业面临着十分严峻的困难与挑战。由于接近80%的肿瘤患者在就诊时已经处于晚期，不仅医保、患者与家庭的医疗支出高昂，而且生存率指标与国际先进水平尚有较大差距，如此将形成难以承受的公众负担。
我国*府从国家发展战略的高度，逐渐将癌症防治纳入国家重要公共卫生*策的工作内容。《"十三五"卫生与健康规划》、《"健康中国"规划纲要》等都明确了做好新时期肿瘤防治的方针和*策，核心指标之一就是要求总体癌症5年生存率年提高5%，年提高10%；高发地区重点癌种早诊率年达到55%，年达到60%。因此，国家肿瘤防治的目标重点也逐渐发生相应转变[2]，把肿瘤防控的重点从高发区逐渐移向高危人群；肿瘤防治的资源配置不仅
