椎间盘内注射富血小板血浆治疗慢性盘源性腰 [复制链接]

文章来源：PainMedicine;0:1–13doi:10./pm/pnv

编译：林彦达医院疼痛科

腰痛是常见的引起疼痛及功能障碍的原因，虽然脊柱的多种结构都可以成为疼痛的起源，但椎间盘往往在慢性腰痛的病因中所占比例高达40%-50%。而腰痛最常用的保守治疗包括制动、药物、理疗、按摩疗法及注射治疗。但这些方式对许多患者而言往往效果不尽如人意，那么这部分患者则通常会去选择手术治疗，腰椎融合术或椎间盘置换手术。

手术治疗往往会伴有并发症，偶尔还会发生严重的并发症，甚至还有0.1%-0.6%的死亡率。在此情况下，部分针对纤维环撕裂的介入性治疗手段开始发展起来，许多人认为纤维环撕裂是盘源性疼痛的起源。但目前通过热量促使纤维环皱缩热凝的射频消融技术效果并不理想。综上，介导纤维环自行愈合才是治疗疼痛的最佳手段，如干细胞及特殊生长因子注射，还包括下文要介绍的富血小板血浆（PRP,platelet-richplasma）。

PRP是自体血通过离心分离后获得的富含血小板的血浆，其血小板的浓度是全血的3-8倍。因为血小板的浓聚，PRP含有大量的生长因子及细胞因子，可以促进组织愈合。血小板自身即可分泌生长因子用于组织修复，如上皮生长因子（EGF）、类胰岛素生长因子（IGF-1）、血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-beta）、成纤维生长因子（b-FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）。成纤维生长因子（b-FGF）及血管内皮生长因子（VEGF）。这些生长因子提升了胶原含量，加速加速内皮再生，促进多种不同组织的血管生长。除了这些生长因子本身的特性外，它们还有可能激活静止的干细胞进一步促进组织的修复。

在最近的5年里，PRP已广泛地应用到各种肌肉骨骼疾病的治疗中。动物及人体试验已经证实，PRP对于促进以胶原蛋白为基础的组织（如肌腱、韧带、软骨）的修复是有效的，且已有相关的报道。近期，针对于椎间盘的治疗已成为了研究热点。理论上这可能是更加困难的，因为椎间盘是相对复杂的寡血管结构。但离体试验已经证实PRP对于动物及人椎间盘组织是有促进生长的作用的。与PRP一起培养的椎间盘细胞的蛋白聚糖合成及纤维环细胞增殖明显加快。PRP还能一直人类髓核细胞中，TNF-α及IL-1介导的炎性反应。

在动物活体试验中，同样发现PRP对受损的椎间盘有治疗效果，在MRIT2像可发现注射PRP后的椎间盘高度得恢复，且信号增高。试验中也并没有发现安全问题发生，如致畸现象。目前，关于人椎间盘内注射PRP的随机对照试验正在进行中。研究者在进行椎间盘造影疼痛激发试验时将PRP注射至椎间盘内，将相关评价指标与空白对照组相比较，本文为预试验结果。

方法

入组标准：患者≥18岁；自愿参加；腰痛程度＞下肢痛；VAS≥4分；排除标准：非盘源性腰痛；椎间盘造影疼痛激发试验阴性；中到重度腰椎根性症状；压迫硬膜囊的椎间盘突出；6个月内的脊柱骨折；疼痛责任节段椎体有融合手术史；6个月内脊柱手术史；30天内曾接受脊柱激素注射治疗；30天内接受过非对照性染色或局麻的椎间盘内注射；治疗节段椎管前后径≤5mm；不接受治疗；怀孕或哺乳期；严重的健康情况；感染期；中到重度肝功能异常；关节炎；5年内恶性肿瘤病史；凝血异常；每天应用超过30mg的阿片类药物；5年内有酗酒或药物滥用的情况；30天内应用过任何研究性药物；对柠檬酸盐过敏；曾对药物有过严重过敏史；未明确诊断的背痛；无保险覆盖。

盘源性腰痛的诊断标准：符合ISIS指南的椎间盘造影阳性表现，但椎间盘造影并非必须术前检查；符合盘源性疼痛的临床表现，如轴性痛、坐时疼痛加重、对外周或中枢的治疗有效；符合盘源性腰痛的MRI表现，如高信号影、椎间盘突出、T2像椎间盘信号降低，I型或II型终板Modic改变。

当患者接受腰椎后内侧支阻滞无效时，则可排除关节突关节源性疼痛；当患者骶髂关节内注射无效时，则可排除骶髂关节痛。当疼痛缓解不足50%时则认为阻滞治疗无效。

治疗时，患者取俯卧位，严格无菌操作，局部2-5ml1%利多卡因麻醉，在C臂透视下穿刺目标椎间盘，注射0.6ml造影剂+0.4ml庆大霉素+0.5ml4%利多卡因至目标椎间盘内，透视确定无误后注射1.5mlPRP。患者在术前、术后1个月、2个月及6个月进行VAS和ODI的评分。

结果

共22名患者接受盘内PRP注射。9名接受单节段注射，10名患者接受双节段间盘注射，2名为3节段间盘注射，1名为5节段间盘注射。有效率情况：1个月:3/22=14%(95%CI0%to28%),2个月:7/22=32%(95%CI12%to51%),6个月:9/%(95%CI25%to70%)。

讨论

虽然早期的结果并不理想，但到6个月时的结果还是比较令人满意的。到术后6个月时，47%的患者的VAS评分改善超过50%，ODI评分超过30%，19人中有12人(63%，95%CI42%-85%)的VAS评分改善超过2分。

这一结果也反应出，PRP的起效需要一定的时间，此外几篇关于骨科应用PRP的研究也报道了相似的起效时间。但目前关于此时间并未达成共识，根据此研究结果，作者认为PRP的起效时间为2-6个月。

本研究中，注射PRP前注射了0.6ml造影剂+0.4ml庆大霉素+0.5ml4%利多卡因。此前已有报道证实，造影剂、抗生素及局麻药对于培养皿中的髓核细胞生长是有抑制作用的。此外，不同的PRP制备流程也会对效果有不同的影响，本研究中制备的PRP所含的红细胞比例相对较高，已有研究证实，红细胞会影响血浆PH值从而影响血小板的功能。

本研究的结果与既往的关于PRP对照试验的报道结果相似，PRP组术后的治疗效果往往均优于空白对照组。然而本研究也存在一些局限性。首先是关于盘源性腰痛的诊断标准，本研究中患者的诊断主要是通过临床表现和影像学表现，以及排除相关的鉴别诊断。大多数患者并没有进行椎间盘造影疼痛激发试验。本研究没有进行椎间盘造影是因为要在椎间盘内留有足够的空间以注射PRP。其次，根据ISIS指南，在进行椎间盘造影时，需要至少一个阴性对照节段椎间盘，但考虑到椎间盘造影是一有创操作，会对正常椎间盘造成损伤，故没有实施。故综上述原因，在注射PRP前没有进行单独的椎间盘造影，因此在患者的诊断中会有一定的偏差。那么非盘源性腰痛的患者在接受PRP盘内注射后可能疼痛缓解就没有那么明显。故作者认为，盘内注射PRP治疗盘源性疼痛的实际效果应该优于本研究的结果。

总结

本研究的结果证实了对盘源性腰痛患者进行盘内注射PRP在治疗后的6个月内取得了令人满意的效果，但仍需要进一步的随机对照试验来验证这一方法的有效性。