年是魔幻之年，岁末年初，事多人忙。年初新冠疫情肆虐中，我帮客户成功理赔了复星保德信50万重疾和天安人寿50万重疾。年末的时候，我又接到了一个客户咨询，客户因阑尾肿块住院10天并手术，理赔平安养老的医疗险和泰康人寿的重疾险。
虽然这两张保单最初都不是通过我购买的，但是我免费接受了客户的委托，成功的帮助客户办理了平安养老多元和泰康人寿20万元的理赔。本文讲述的就是这个过程，如何从最初的保险公司已经下了不予赔付通知书到后来理赔了20万！
上篇
客户是一位50岁男性，爱好运动。梳理整个事件时间线索如下：
平安养老的理赔非常顺畅，因为客户购买的是上海医保卡余额可以购买的报销自费药的医疗险，报销比例50%，通过线上自助办理即可完成。客户虽然买了保险，但并不知道这个APP和办理流程，我告知客户查找安装平安养老“医账通”APP，客户后来反馈理赔很爽快，上传后即获赔。
但是客户购买的泰康乐安康重大疾病保险，理赔却没有这么顺利。客户等来的是一纸通知如下：
保险公司认为：客户提交的病理报告上的阑尾低级别粘液性肿瘤属于交界性肿瘤或低度恶性肿瘤，无法确定是交界性的还是低度恶性的，且根据如下重疾条款癌症定义不符合ICD-10疾病编码，交界性肿瘤不属于恶性肿瘤范围，这个在ICD编码（恶性肿瘤为C开头、交界性肿瘤为D开头，客户这次的病史记录疾病编码为D37.）我查询了客户的出院小结和病理、癌症定义，果真如此。再查看条款里对于癌症的定义：说到这里，对于ICD疾病编码不了解的小伙伴可能会有点懵逼了！我们还是先来普及一下这个知识点：ICD-10，看着很复杂，其实这就是一个世界性的编码规则，国际通用。全世界的医生只要看到诊断书上的ICD-10编码，就知道这个人得了什么病，而不用找来翻译“咬文嚼字”，耗费大量时间还不一定准确。普通人哪怕不是医生也可以判断出来，如下：那我们是否就束手无策，只能接受这个不予赔付的结果呢？中篇当然不，我积极的在网上搜索各类资料和依据，一个答案映入眼帘：和保险公司的交涉也是火药味十足，我们坚持阑尾低级别粘液性肿瘤就是恶性，我还十分不客气的质疑保险公司是在找不赔的理由，而不是找赔付的理由。我们一边十分强硬的强调：保留各种手段争取的权利，包括法院诉讼，请转告总公司；一边按照泰康理赔老师的要求，让客户去找当时的就诊医生，看看医生是否能明确写明，写清楚是恶性的。转机出现了，医院挂号找到当时开刀的医生，开出了如下疾病诊断证明：诊断证明上赫然写着四个字：低度恶性。到了这一步，我们信心大增，尽管把材料交给了保险公司，保险公司回复说：大概率赔不了！还是死咬住病案号上的疾病编码不放。但是我们已经知道了保险公司的底牌了，做好了死磕到底、打官司的准备了，我们回复说会据此做好起诉准备。我为什么如此强硬，不惧怕打这种官司，因为不是第一次面对了。赢面还是较大的，我们的底牌在于，一般有以下几种主张：1、保险条款中，对于恶性肿瘤的定义，实际上是限制了恶性肿瘤的范围，属于免除保险人责任的范畴。保险法《第十七条》规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如果在投保时，保险公司未提示说明的，可以向法院主张对于恶性肿瘤的条条框框限制无效。2、投保人作为一个普通人，不具备专业医学、保险知识，对于保险条款的术语，只能通过普通人的常识来理解。保险法《第三十条》规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”3、即使上述两条，法院不采纳，还有最后兜底的，医院医生的证明，疾病证明书上明确写明：阑尾粘液性肿瘤（低度恶性），加上编码D37，是指动态为肯定或未知，有可能是良性、也有可能是恶性。在等待保险公司给予最后回复的过程中，我们很笃定，甚至都不着急去催保险公司给予回复了，因为也有保险公司犯过超过30天仍未结案、违反了保险法规定而不得不予以赔付的情况。在一个忙碌的周一上午，我收到一条消息：总公司下发了一个协谈，意见为最多按照轻症赔付，烦请协助反馈客户意见。无论接受与否给我一个答复就可以，我回复上去。我并没有着急回复，深知这个回复事关重大，要充分和客户商议。就装作没收到，拖了好几天。和客户商议下来的结果是，如果赔了重症%保额，合同结束，之后没有保障了，而且赔重症是还要和泰康磕到底的，不排除法院打官司占用更多时间。如果理赔轻症20%保额，豁免剩余保险费，其它轻症、重疾继续有效，还有继续理赔的可能，一定获得超过%保额的利益（因为含身故给付%保额的），而且客户经过此手术、想要再买重疾十分困难了。这个手术也就才花了元，医保统筹支付了元、个人账户支付了元、平安养老报销了将近元，个人实际支付较少，也没有多大因医疗费用导致的财务上的损失。客户最后选择了同意理赔协谈的条件。泰康的理赔款也随后就到账了。下篇理赔终于结案了，我也感觉很开心。整个过程中都是在
