中国《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》指南于年9月5日进行了发布。
专家名片
*晓*教授，医院血液病研究所所长，国家血液系统疾病临床医学研究中心主任，亚太血液联盟委员会主任吴德沛教授，医院血液科主任，中华医学会血液学分会主任委员胡炯教授，上海交通大医院血液科主任医师，骨髓移植病区主任孙于谦教授，医院血液病研究所副主任医师，北京市医学会血液学分会青年委员
侵袭性真菌病（IFD）是一种诊断较为困难的疾病，同时也是影响血液病患者预后的重要合并症，对其进行规范合理的防治十分重要。自年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》首次发布以来，曾先后于、、、年进行了修订。
“第六版实际是原有基础上的延续。”医院血液病研究所所长*晓*介绍说。近年来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段，使得IFD高危人群、IFD流行病学、IFD诊断治疗策略都发生了一些变化，同时IFD诊断方法积累了更多临床研究数据，基于这些变化，中国侵袭性真菌感染工作组再次对指南进行更新。减少因侵袭性真菌病（IFD）的死亡，提升免疫力至关重要。侵袭性真菌病（IFD）的高危人群主要集中在免疫力低下的患者中，根据全国多中心流调的数据，中国一般的化疗患者确诊真菌感染的比例为2%，化疗患者因为并发症死亡的机率很低，只有1.5%。但如果确诊为真菌感染，死亡率就高达11%。移植手术完成后因各种各样的并病症死亡的患者总体比率占15%左右，但一旦确定侵袭性真菌感染，病死率为30%，直接翻倍。从这几个数字就可以感受到真菌感染的可怕之处。看似侵袭性真菌病的发生率不高，但它却是血液系统恶性肿瘤的重要死亡原因之一。医院血液科主任、中华医学会血液学分会主任委员吴德沛教授表示，此次修订第六版，源于实践中的新发现，指南也应随着临床实际的变化而有变化；另外，国内医学诊断上也有了很大的进步，GM试验、G试验、PCR检测，包括二代测序都在进步，给了临床上很多提示；还有真菌对药物的敏感性和药物浓度的监测，有些药物相互作用，但由于个体代谢的差异、免疫学上的差异，所以做治疗药物浓度的监测是十分重要的。
关于侵袭性真菌病的治疗管理，医院血液病研究所副主任医师，北京市医学会血液学分会青年委员孙于谦教授表示，从预防到治疗，是一个全链条的管理过程。
一旦发生IFD以后，治疗的费用代价还是非常大的。真正能够确诊的患者比例其实不高，能够到确诊层级的时候，治疗目标就是让IFD能够得到彻底的治愈，尽量减少IFD相关的死亡。
但是在实际临床当中，大部分病人达不到确诊的级别，从预防到有一定的IFD的证据，比如说低烧发热的时候有经验性治疗到有一定力度会到诊断驱动治疗，治疗其实是进行了前移，希望尽可能减少IFD相关的死亡。
??对于侵袭性真菌感染的治疗策略方面，指南继续沿用了版的诊断驱动治疗模式，包括预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗和目标治疗。
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预防治疗
目前，虽然已经有了比较多的检测手段来发现真菌感染，但国外流行病学调查结果显示，只有部分IFD患者能在死亡前被明确诊断，这就导致了IFD患者的整体治愈率比较低。因此专家建议，从治疗上来说，真菌感染往往依靠临床诊断和经验性诊断的结果进行经验性治疗，但考虑到真菌感染后治疗周期长、费用高，且IFD患者一旦延误治疗，会导致死亡率显著升高，因此临床上更重视预防性治疗。预防治疗包括初级预防和再次预防，指南明确：初级预防指具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD的发生。再次预防指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或造血干细胞移植（HSCT）治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD的再次发生。“现在IFD预防药物非常多，如最早应用的两性霉素B，再到唑类、棘白菌素等。在血液肿瘤领域，尤其是造血干细胞移植领域，预防药物非常显著的降低了IFD的发生，同时使患者移植的生存率得到了提高。”孙于谦介绍说。
指南初级预防推荐的真菌药物如下：
（1）对于化疗后中性粒细胞缺乏患者，推荐泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；（2）对于异基因造血干细胞移植患者，推荐泊沙康唑、米卡芬净、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净。再次预防推荐抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效药物，剂量与初级预防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素脂质体等。
经验性治疗
指南对经验性治疗的定义、适用人群和药物选择进行了推荐：经验治疗以持续粒缺发热且广谱抗生素治疗4-7天无效作为启动治疗主要标准。推荐适用于侵袭性真菌感染（IFD）高危患者。
指南经验性治疗推荐的真菌药物如下：
目前可选择的药物有卡泊芬净、脂质体两性霉素B、两性霉素B、米卡芬净和伏立康唑。对于已经接受广谱抗真菌药物预防的患者，在需要启动IFD经验治疗时的药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类（卡泊芬净）或脂质体两性霉素B。
诊断驱动治疗
诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒细胞缺乏发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。诊断驱动治疗推荐用于IFD低危患者，诊断驱动治疗的药物选择原则可参考经验治疗。
目标治疗
目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD标准时进行的抗真菌治疗。由于感染病原菌较明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、患者具体情况选择用药。血液病患者目标治疗的重点仍然是念珠菌和曲霉菌这两大块。此外，指南还增加了体外药敏试验，目的是为了检测获得性耐药，避免或减少临床治疗失败；以及治疗性药物浓度监测（TDM），有助于减少抗真菌预防或治疗的失败率。另值得一提的是，除了侵袭性真菌感染，上海交通大医院血液科主任医师胡炯指出，巨细胞病*(CMV)感染是异基因造血干细胞移植后最为常见的感染性并发症之一。“目前，国内也已有相关诊疗规范。更多的是做常规病*血症的监测，然后在此基础上用针对性的抗病*药物进行治疗。”吴德沛教授曾表示，现在患者异基因干细胞移植前都要通过各种手段消除或抑制巨细胞病*，但现在国内还没有非常理想的预防药物，或者更安全有效、价格更亲民的预防药物，使巨细胞病*不再活化，从而让患者的生命健康得到更加充分的保障。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
