本文作者为华中科技大学同医院麻醉学教研室李琴琴李曼张毅*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第8期上。
摘要
促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案是指利用多模型路径，减少并发症的发生，并促进患者术后快速康复的一种围术期管理方案。目前，ERAS方案在肠道手术中已经取得了很好的效果，然而其应用于头颈部恶性肿瘤手术的相关报告较少。基于ERAS理念的头颈部恶性肿瘤患者围术期管理流程为：术前优化，术前准备，术中管理及术后管理。术前优化：进行心理干预，纠正贫血、营养不良及不良生活习惯。术前准备：缩短禁食禁饮时间，麻醉诱导前2h内禁饮清饮料，6h内禁食固体食物。术中管理包括困难气道管理、补液和维持术中术后正常体温等。术后管理包括术后气道管理、完善镇痛，以及术后纠正低蛋白血症及营养不良等。
1.病例介绍
患者女，48岁，54kg，主因“咽痛1个月余”入院，诊断：右口咽鳞状细胞癌。拟在全身麻醉下行“右咽鳞癌扩大根治术+右颈部淋巴清扫术+股前外侧皮瓣修复术”。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无吸烟饮酒史，美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ级。辅助检查：血、尿常规及肝肾功能生化检查无异常；磁共振成像（MRI）检查示右侧软腭、扁桃体窝及舌根软组织肿胀，肿瘤性病变可能，双侧颈部及颌下淋巴结增多。口腔细针穿刺活组织检查病理报告示：鳞状细胞癌。
2.麻醉管理
2.1术前评估及术前准备
2.1.1实际术前评估及术前准备
本例患者为成年女性，根据临床表现、MRI和活组织检查病理报告已确诊为右口咽鳞状细胞癌。患者的口咽癌以咽痛为主要表现，病程不长，无明显营养不良，生化检查未见明显异常，精神状态良好，未接受放射和化学治疗。气道评估：张口度正常，mallampati分级为Ⅰ级，甲颏间距7cm，颈部活动正常。术前6h禁食固体食物，麻醉开始前2h禁水。入室前30min经鼻置入胃管。
2.1.2术前评估与术前准备分析
对所有择期手术患者都需进行术前评估，以明确患者是否适合进行手术和麻醉，以降低中途取消手术的概率，增加患者的满意度[1,2]。术前访视要详细询问病史，包括有无烟酒嗜好，每日量多少，有无吸*史，有无长期服用安眠药史，平时体力活动的能力，是否患有高血压、心脏病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾系统疾病、过敏性及出血性疾病等合并症。根据患者的具体情况进行ASA分级后评估风险。Gerude等[2]的研究显示，对于罹患头颈部恶性肿瘤的老年患者，术前有化学治疗史、吸烟史、日常活动需要依赖工具，以及血清血红蛋白低于g/L等，都与术后并发症发生以及住院时间延长有关，吸烟和臂围小于25cm是住院时间延长的独立危险因素。Ankola等[3]进行的研究显示，头颈部鳞状细胞癌患者，合并其他疾病（包括高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、其他恶性肿瘤以及药物滥用等）时生存率低。Ferrier等[4]的研究也显示，头颈部鳞状细胞癌患者术前合并其他疾病，ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级，与术后出现并发症相关。
由于头颈部肿瘤手术涉及口腔内、颅、面、颈等部位，临近呼吸道，了解病史时除了解肿瘤种类、大小、部位、放射和化学治疗史、手术方式及大小外，重点应检查、记录口腔颌面及颈部结构，有无气道梗阻、张口受限和插管困难情况。对可能存在气道梗阻或狭窄的头颈部肿瘤患者进行气道评估后，制定术中及术后气道管理方案；对需进行清醒插管的患者，应告知插管过程中配合的要点，使患者有心理准备。
因此，术前评估患者的整体状况，并对术前合并症进行合理干预和优化处理，以降低术后并发症发生率，是促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案的重点之一。
2.1.2.1术前优化
术前患者处于最佳状态是ERAS理念的基本要求，及时发现并纠正术前危险因素和合并症是非常必要的。
心理干预与其他癌症一样，头颈部恶性肿瘤的诊断也会导致患者出现精神障碍，在实施肿瘤手术之前，患者会因大面积组织切除后可能造成的头面部外观畸形，和诸如咀嚼、吞咽、语言、呼吸等生理功能改变，而存在明显的心理障碍[5]。Bond等[6]的研究表明，所有患有头颈部恶性肿瘤的患者都会有至少一项神经精神症状，最常见的症状是食欲和饮食问题（高达95.7%），其次是夜间行为改变（82.6%），抑郁或烦躁不安（78.3%），警觉性下降（69.6%），注意力不集中（60.9%），冷漠、漠不关心（56.5%），焦虑（56.5%）、易怒和不稳定性（52.5%）等。因此术前了解患者心理状态，做好耐心细致的讲解工作，提前进行健康教育，进行合理心理干预理论上是可以很好改善患者的精神状态，有助于术后早日康复。研究表明手术医师、麻醉医师和护士与患者进行详细的术前谈话可降低患者焦虑的情绪，从而促进康复[7]。也有研究表明术前口服碳水化合物负荷剂量可以降低术前焦虑[8]。不良心理活动的抑制与阻断，无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症有着重要意义，但是目前缺乏有效的评估量表来评估心理干预的效果[9]。
纠正贫血贫血是头颈部恶性肿瘤常见的一种合并症，常见原因为头颈部肿瘤溃烂后发生急性或慢性出血，化学治疗或因病变严重影响咀嚼及吞咽功能，长期营养不良，如营养性缺铁性贫血。Baron等[10]研究发现在非心脏手术中，重度和中度贫血患者，围术期死亡率和住院时间明显高于血红蛋白浓度正常的患者。如果时间允许，术前应该及时治疗贫血。围术期红细胞生成素、铁剂补充，以及输注血制品，是改善贫血、提升红细胞数目和血红蛋白浓度的常见治疗措施，但是血制品输注会增加输血反应、免疫抑制和术后感染的风险，延长住院时间[11,12]。对化学治疗所致的贫血，经静脉输注铁剂联合红细胞刺激剂可以显著提高机体造血反应，减少红细胞输注[13]。
纠正营养不良营养不良是头颈部恶性肿瘤常见的另一种合并症，多因吞咽困难、进食减少所致。营养不良会影响术后伤口愈合，导致免疫缺陷、疲劳以及废用性组织萎缩等并发症，延迟康复和出院[14]。对于罹患头颈部癌症的患者，术前应积极诊断和治疗吞咽困难和营养不良[15]。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南[16]建议，对于所有患者术前都应纠正营养不良，对于高危患者[6个月内体重下降10%~15%，体质指数（BMI）18.5kg/m2或血清白蛋白30g/L]应该在进行大手术之前10~14d给予营养支持治疗。一般可通过鼻饲注入营养液，也可经深静脉滴注营养液，如能量合剂、水解蛋白、电解质、维生素等。
纠正不良生活习惯诱发头颈部肿瘤的因素有很多，其中吸烟和饮酒是两个最重要的危险因素，尤其是口腔癌、口咽癌、喉咽癌和喉癌[17,18]。75%的头颈部恶性肿瘤患者有吸烟饮酒史[19]。嗜烟者术后更易发生严重的吸烟相关性并发症，如术后肺炎、计划外气管内插管及机械通气等[20]。而术后肺炎又会增加头颈部恶性肿瘤患者术后死亡率和并发症发生率[21]。因此，术前应对患者进行宣教，嘱其术前至少戒烟2周，并尽可能延长戒烟时间。一项队列研究表明，戒烟1年以上可降低大手术术后死亡率，减少血管和呼吸系统不良事件[22]。另外酗酒及其戒断反应会增加头颈部恶性肿瘤手术后并发症，延长住院时间，增加住院成本，及时处理酒精戒断反应有助于促进术后康复[23]。
2.1.2.2术前准备
术前禁食术前患者的营养状态、液体摄入、特殊营养成分和肠道准备对围术期管理影响重大[24]。为避免麻醉中误吸风险，接受择期手术的患者在术前一天晚上12点开始禁食是传统的禁食准备标准，然而近年来，多个国家的麻醉学会都建议麻醉诱导前2h内禁饮清饮料，6h内禁食固体食物[25]。ERAS理念除了改变了传统的禁食时间，也提倡术前口服碳水化合物进行代谢准备。患者处于合成代谢状态有利于术后营养恢复，并且不增加高糖血症风险[26]。手术前一天晚上12点之前给予mL富含碳水化合物（12.6%）的清饮料，术前2~3h前再摄入mL可降低术前口渴、饥饿和焦虑，并且可以显著降低围术期胰岛素抵抗，减少术后高血糖的发生率，
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.2术中管理分析
2.2.2.1麻醉方法的选择
2.2.2.2麻醉药物的选择
2.2.2.3术中气道管理
2.2.2.4术中补液
2.2.2.5维持术中、术后正常体温
2.2.2.6优化手术方式
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后镇痛
2.3.2.2术后气道管理
2.3.2.3术后营养支持
3.小结
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他
