连载肾脏良恶性肿块的的超声检查5 [复制链接]

本讲座资料英文来源UltrasoundClin1()25-41,丁香园超声版战友翻译，nxx整理

肾细胞癌

肾细胞癌是最常见的肾脏原发性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%，从~年间，RCC的发病率持续增长38%[66]，生存率也从~年的52%提高到~年的58%[66]，这一趋势归功于影像技术的提高和早期诊断。Smith等[67]曾经报道在~年只有5.3%的肿瘤等于或小于3cm，相比之下，~年则达到25.4%，而后者96.7%的小肿瘤是通过超声和CT偶然发现的。随着切面影像学的应用增多，大多数可以通过肾脏部分切除或肾单位切除的外科方式治疗的RCC可被偶然检测出来。超声作为肾脏最初的影像学检查方式在筛选和探查小RCC中起到非常重要的作用[68,69]。RCC从组织学上可分为四个主要类型[表2]。包括透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌和导管癌。透明细胞癌最为常见，占RCC的70%，乳头状癌次之，占10%~15%。乳头状癌又分为两种类型：1型和2型，2型乳头状癌比1型的侵袭力强。透明细胞癌和乳头状癌均起源于球球小管上皮。嫌色细胞癌占RCC的5%，起源于远端小管。导管癌发病率最低，它起源于集合管上皮，在所有肾癌中它的侵袭力最大。髓样癌是导管癌的一个亚型，常见于镰刀形红细胞的病人。影像学不能鉴别RCC的组织学类型。在后天性肾囊性疾病（ACDK）中发病率增加。最常见的肾癌透明细胞癌与ACDK有关。乳头状癌在ACDK中的发病率也比在正常人群中的发病率高[70,71]。

遗传性肾细胞癌

RCC以散发为主，仅仅4%具有家族性。遗传性RCC的不同类型的列入表3，它是一种常染色体显性遗传疾病，30~50岁发病，并且双侧多发[72]。

肾细胞癌的临床表现

典型的临床三联征血尿、腹痛和腹部包块仅见于不足10%的病人。约20%~40%的病人出现瘤外综合征，包括贫血、发热、高血压、高钙血症和肝功异常[73–75]。RCC可伴随Stauffer综合征——特征性的表现为非转移性的肝内胆汁淤积，它是一种肿瘤诱导的炎症反应，并且肿瘤切除后可自然恢复[76–78]。约有2%的男性患者由于肾静脉受累而表现为左侧精索静脉曲张[79]。

影像学在肾细胞癌的应用

影像学的目的是对RCC进行检测、诊断和肿瘤分级。超声、CT和MRI在对RCC进行检测和分级中具有不同的敏感性。超声在检测小肾癌时敏感性较小，尤其那些没有导致肾脏轮廓改变的肿瘤。CT和超声在检测小于或等于3cm的病变的敏感性分别为94%和79%[80]。CT和MRI诊断RCC的准确度接近%[81]。超声在对RCC的分级方面也不如CT和MRI准确。CTandMRI对RCC分级的准确度波动在67%~96%之间，Catalano等[82]报道采用多控测器CT(MDCT)对RobsonI级的RCC进行评价，结果敏感性96%、特异性93%、准确度95%。肾脏的Robson分级和TNM分级见表4.

尽管超声在对RCC的探测和分期方面存在一定的局限性，但目前超声仍是对肾脏占位性病变筛选和定性首选的检查方法，超声对于CT不能定性的肾脏团块如含微量脂肪成分的AML等也有一定的诊断价值[83]。

肾细胞癌的超声声像图表现

RCC实性肾脏占位的回声强弱不等[图8]，小于或等于3cm的RCC以高回声为主，需与AML鉴别[84,85]。据报道，高回声的出现是由乳头状、管状或小囊样结构、微钙化、瘤内出血、囊性变或纤维化所致[24]。完整的假包膜引起的侧壁回声失落及瘤体内部的囊性变有助于高回声的RCC和AML鉴别[24,86]。有些学者报道声影是AML的有利征象[22,23]。小的等回声RCC和位于上下极的RCC可被超声漏诊[26]。等回声RCC必需与肾假性肿瘤鉴别，包括Bertin肾柱肥大、单驼峰、永存胚胎期分叶状肾和代偿性肥大，仔细观察黑白声像图的形态可将假性肿瘤与占位性病变相鉴别，能量多普勒和超声造影可通过显示假性肿瘤与邻近肾皮质的血供相似而有效地与肾脏真正占位性病变相鉴别[87,88]。能量多普勒和超声造影能显示肾脏肿块的血供特点，但不能区分RCC和AML[87,88]。

图8RCC黑白（A）和彩色多普勒（B）纵切面声像图显示右肾下极一略高回声团块，可见其内有血管分布，符合RCC

接近15%的RCC是囊性的，可能由于肿瘤的大面积坏死所致，也可能是原发性囊性肾癌[89]。组织学上，囊性RCC主要见于透明细胞癌，伴有广泛的坏死的RCC较原发性多房的囊性RCC的侵袭力更强[90,91]。多房性囊性RCC(MCRCC)是RCC的一种少见的亚型，占全部RCC的3%左右。MCRCC具有一个良性的临床过程，可采取保存肾单位的手术进行治疗[92]。横断面超声或CT，MCRCC呈边界清楚的多房、薄分隔的囊性肿块，退行性钙化和壁结节少见，成年人中，应与多房的囊性肾脏占位相鉴别[93]。小于3cm的MCRCC超声呈高回声，类似于实性占位，但在强化CT或MRI表现为微弱的强化[94]。有人报道，造影强化多普勒超声通过显示囊内分隔和壁结节的血供情况可提高对肾脏的恶性囊性病变的准确诊断[95]。CT和MRI在RCC分级方面是标准的影像学检查方法，但是，超声更方便于探查静脉是否受累和确定下腔静脉内血栓的范围。彩色多普勒探测肿瘤累及肾静脉和下腔静脉的总准确度、灵敏度和特异性分别为93%、81%和98%[96]。McGahan等[97]报道彩色多普勒超声探查肾静脉受累的敏感性为%，而对下腔静脉受累的探查敏感性则为89%。因此，当CT检查不能确定肿瘤是否侵及肾静脉时，超声检查可作为影像学检查的一种补充方法。瘤栓表现为管腔内的实性回声团块，可引起静脉扩张。彩色多普勒可显示良性栓子周围的血流及瘤栓内的滋养血管。据报道，应用超声对比剂不但可提高确定栓子范围的准确度，而且还可鉴别瘤栓和良性栓子。

RCC的预后取决于肿瘤的分期、组织学类型和分级。TNMI、II、III和IV级的RCC5年存活率分别为91%、74%、67%和32%[98]。据报道，含有肉瘤成分的RCC预后不良[99]。