白殿治疗方法 http://m.39.net/pf/a_4658932.html作者：医院老年医学科张宁刘晓红医院肠外肠内营养科陈伟
病例简介
患者，男，70岁。因“反酸、烧心2年，呕吐、消瘦4个月，加重5天”于年11月27日入我院老年病房。
患者2年来间断反酸、烧心，服用抑酸药症状可缓解。4个月来，症状加重，伴餐后上腹胀及绞痛，偶有恶心，呕吐宿食。进食量减少一半，体重下降10kg。5天前因呕吐就诊于外院，予外周静脉输液10%葡萄糖注射液ml/d、5%葡萄糖氯化钠注射液ml/d，液体中加入氯化钾（剂量不详）。3天来，患者精神差、淡漠，每日呕吐6～7次，每次量～ml。
入院查体身高cm，体重40.5kg，体质指数（BMI）14.8kg/m2。神志淡漠，言语凌乱，消瘦。皮肤干燥，未及浅表淋巴结肿大。心肺听诊（-）。腹部凹陷，可见胃型，震水音阳性，肠鸣音3～4次/分，移动性浊音（-），全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。四肢肌力4级、肌张力正常、无水肿。老年评估：微型营养评定简表（MNA-SF）评分6分，谵妄状态，时间、地点及人物定向力差。入院前躯体功能：工具性日常生活活动能力（IADL）评分8分，日常生活活动能力（ADL）评分6分，可爬10层楼梯，每日步行0米。
入院诊断上消化道不全梗阻，性质待定；营养不良；再喂养综合征；谵妄。
入院检查血生化检查：白蛋白37g/L，K1.8mmol/L（参考值3.5～5.5mmol/L），Nammol/L（～mmol/L），Cl62mmol/L（96～mmol/L），Ca2.19mmol/L（2.13～2.70mmol/L），P0.48mmol/L（0.81～1.45mmol/L），Mg0.69mmol/L（0.75～1.25mmol/L），肌酐55μmol/L（59～μmol/L），尿素5.62mmol/L（2.78～7.14mmol/L），血糖9.9mmol/L（3.9～6.1mmol/L），前白蛋白mg/L（～mg/L）。心电图：T波低平，Q-T间期延长。
诊疗经过：电解质紊乱的原因
患者存在血电解质紊乱，表现为低磷、低镁、低钾和低钠。考虑存在再喂养综合征（RFS）。积极纠正电解质紊乱，同时采取心电监护等措施，密切观察患者生命体征变化。患者因呕吐不能进食，行肠外营养支持治疗：每日50%葡萄糖溶液ml、10%葡萄糖溶液ml（能量kcal），20%脂肪乳剂ml（能量kcal），复方氨基酸溶液ml（能量kcal、氮6.7g），总能量kcal/d；同时每日补充氯化钾4.5g、葡萄糖酸钙1g、浓氯化钠4g、甘油磷酸钠2.16g、水溶性维生素1支、脂溶性维生素10ml、多种微量元素注射液Ⅱ10ml，并加强维生素B1的供给。入院第3天，患者谵妄好转，2周后复查血电解质水平正常。
年12月15日，留置双腔鼻空肠营养管，分别引流及泵入肠内营养。具体实施：置管后2～3天予肠内营养混悬液（TPF，1.5kcal/ml）ml，速度40ml/h；第4天予ml，速度60ml/h；第5天予ml，速度80ml/h；第6天予ml，速度ml/h；其间，热量不足部分由肠外营养补足。20天后完全转为肠内营养支持治疗。
讨论：
患者进食减少、呕吐，住院前短期内输注较多量糖溶液后出现RFS。RFS是指机体经过长时间饥饿或营养不良，处于分解状态，体内电解质、维生素贮备耗竭，当重新摄入营养物质后，尤其是短时间内输注大量葡萄糖溶液后，患者体内血糖浓度升高，胰岛素大量分泌，合成代谢迅速增强，钾、镁、磷和维生素的血清浓度出现明显下降，由此产生一系列的临床症候群。其典型的临床表现为突发心律失常、心肺衰竭、谵妄等，严重者可致猝死。该综合征最早于年由伯格（Burger）在战时饥饿患者中发现并定义。尽管RFS的危害很大，但在临床工作中常常被忽视，老年人进食不足5天即可出现RFS。
本病例遵循的RFS治疗原则是“先少后多、先慢后快、先盐后糖、逐步过渡”。通过早期识别、严格遵循再喂养营养支持治疗原则、密切监测临床生化指标等积极预防措施，可使RFS患者平稳度过危险期。提高医务工作者的认识，可以避免RFS发生。
患者入院后，正电子发射体层摄影（PET）/CT示十二指肠降部恶性病变[标准摄取值（SUV）=5.7]，胃镜示十二指肠球后腔狭窄，该处活检病理示少数腺体重度不典型增生伴癌变，肠梗阻原因明确为十二指肠癌。年1月7日行剖腹探查术。术中见十二指肠广泛质硬，浸润性侵犯肝十二指肠韧带，网膜表面、胃壁可及质硬结节，考虑十二指肠癌已广泛转移，无法根治性切除，遂行胃-空肠（毕Ⅱ）吻合+小肠侧侧吻合术。术后恢复顺利，拔除空肠营养管，逐渐过渡为经口进食半流质饮食。
二次入院：晚期肿瘤患者的营养状态与功能
出院后，患者每日进食半流质，大约能量kcal、蛋白质40g。在此基础上，每日经口饮入整蛋白全营养素，能量kcal、蛋白质16g。年1～4月，患者体重增加10kg。
年8月，患者再次入院行老年相关评估：体重53kg，BMI19.0kg/m2，MNA-SF10分，5次起坐12.5秒，步速1.0米/秒，手握力22.6kg，精神状况良好，IADL8分，ADL6分。提示躯体功能状态与起病前水平相同。血清胆红素水平正常。
年12月，患者出现上腹及背部痛，疼痛评分（NRS）5～6分。门诊随诊，中上腹部可触及质韧巨大肿物，分界不清。体重53kg，BMI18.7kg/m2，MNA-SF8分。血白蛋白38g/L，血红蛋白g/L。IADL8分，ADL6分。开始规律服用硫酸吗啡缓释片，NRS控制在2分以内。予患者低脂饮食、少量多餐的营养指导，额外予经口营养补充剂kcal/d。至年2月，患者体重保持53kg。
讨论：
癌症患者营养不良会导致总体生存率更差、外科及内科治疗获益减少、肿瘤化疗疗效更差、化疗相关*性增加和生存质量更差。关于癌症患者何时开始营养支持，目前还没有被广泛认可的指南。对于那些癌症可能被治愈、但长时间不能满足机体营养需求的营养不良患者（如存在完全吞咽困难或者肠衰竭），有关营养支持的决策相对容易制定；但当营养摄入水平接近患者需求时、当可能发生摄入不足的时段不确定时，或者患者的恶性肿瘤可治疗但无法治愈，且患者不能摄入充足营养素时，做出营养支持的决定就变得更加困难。相较于营养获益，应更强调患者与家人一起在餐桌前进餐和品尝食物的愉悦感所产生的社会获益。减少红肉摄入并适当增加乳制品、肉类腌制后再进行烹饪并充分调味以掩盖苦味、盛给患者室温而非高温食物、尝试酸味食物并鼓励进餐时摄入液体，均有助于患者的味觉改善。进餐时应避免出现浓烈的烹饪气味。应允许厌食患者不愿多吃，让患者采取少量多餐而非每日2～3顿正餐。食欲刺激可能有益。相关证据多来自癌症厌食-恶病质综合征患者。
年2月25日起，患者出现高热39.2℃，外周血培养出超广谱β内酰胺酶（ESBL）（+）大肠埃希菌，予美罗培南抗感染治疗，体温高峰下降至38.0℃。患者逐渐出现淡漠，间断有言语凌乱、视幻觉。与家属沟通病情，家属明确表示不再行创伤性救治措施，要求不让患者知情、尽量减少患者痛苦。遂停止肠内营养，每日静滴葡萄糖氯化钠注射液ml。用芬太尼透皮贴剂控制疼痛，间或予吗啡5～10mg皮下注射。年3月1日，患者出现血压下降，少尿，并逐渐出现意识障碍，10天后因感染性休克死亡。
讨论：
接近生命终点，大部分患者仅需要极少量的食物和水来减少口渴以及饥饿感，此时保持营养状态已不再重要，过度强化营养治疗反而可能加重患者代谢负担，影响生活质量。临终补液治疗的决策应个体化制定，且决策制定过程需要患者、家属及其他医疗保健专业人员的参与，包括对潜在获益与弊端进行仔细评估。
医院老年医学科刘晓红教授点评：
该病例为十二指肠癌、不全肠梗阻的老年患者。就诊时肿瘤已为Ⅳ期，经过沟通与家属达成一致目标：减轻躯体不适症状，维持患者生活质量，包括维持进食能力和营养状况。经多科合作，采用姑息手术、肠内营养干预、经口营养补充等措施，术后患者体重恢复并基本稳定，经口进食1.5年，躯体功能较好。对于这例进入安宁疗护的末期疾病患者，合理的人工营养支持已经成为主要的治疗手段。另外，当老年患者不能正常进食超过1周，进行营养支持治疗时要考虑到预防RFS。
来自中国医学论坛报11月10日A4版，未经授权，请勿转载
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