白癜风治疗方法 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/190710/7288900.html刘荣，医院肝胆胰外科医学部主任，全*肝胆外科研究所所长，主任医师，教授，博士研究生导师。荣获总后勤部科技银星，荣立二等功、三等功各一次，享受国务院*府特殊津贴。国内机器人手术先驱之一，已开展机器人手术余例，居世界肝胆胰领域第一。长期从事肝胆胰外科临床和基础研究，取得了20余项创新性成果，建立了技术特色鲜明的微创肝胆胰手术技术体系，以第一完成人获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、*队及北京市多项奖项。承担包括国家项目、*队“十二五”重大专项在内的国家、北京市及*队多项课题。医院学会智能医学专业委员会主任委员、亚太肝切除发展委员会副主委、国际临床机器人外科学会执行委员、《中华腔镜外科杂志（电子版）》总编辑等职务。
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恶性肿瘤多元饱和治疗理念的探索
刘荣刘渠王子*
近年，随着基因测序的兴起，以及越来越多的靶向和免疫治疗被应用于临床，恶性肿瘤的治疗进入了快速发展的时代。这些新兴的治疗手段和传统的放化疗一起，形成了全新的肿瘤综合治疗体系。对于患者，原来不能手术的患者通过转化降期有可能获得手术机会，能够提高患者的生存质量，延长生存时间，给晚期恶性肿瘤患者的治疗带来了新的希望。对于医师，不管是内科医师，还是外科医师，如何选择这些治疗手段，这些治疗手段应用的时间和周期应该如何，如何合理组合才能充分发挥各自的治疗效果，实现患者获益最大化，这些是每位医师都需要面临的问题。
一、多元饱和治疗概念的提出
肿瘤的治疗其实起源于外科。19世纪初，美国外科医师实施了第一例卵巢肿瘤切除，掀开了肿瘤外科的序幕，当时肿瘤的治疗主要看能否通过外科切除。时至今日，很多实体瘤能否根治依然取决于能否行手术治疗，但随着肿瘤发生发展分子机制的揭示，基因测序、靶向药物等精准医疗技术的应用，肿瘤疫苗、免疫检查点抑制药等免疫治疗的兴起，肿瘤的治疗进入了个体化、综合化的治疗时代。鉴于上述情况，笔者提出了恶性肿瘤多元饱和的治疗理念，即利用大数据和人工智能等信息技术，根据肿瘤发生发展不同时期的特点，动态选择多元化的治疗方法，并进行有机组合，以充分发挥每种治疗方法的最大作用，最终实现患者的最优结局。其目的在于使恶性肿瘤的临床诊疗能够与大数据和人工智能时代相融合、与迅速发展的医疗新手段、新方法相统一，从而实现患者结局最优的治疗目标。
二、多元饱和治疗与多学科综合治疗的区别
早在20世纪90年代，美国就率先提出了多学科综合治疗（multi-disciplinaryteam,MDT）的模式，将临床相关专业团队结合在一起，通过定期、定人、定址的形式为患者制定个体化的治疗方案。其目的就是为了充分发挥各专业的优势来解决肿瘤治疗的难题。然而，当前我国医疗资源相对缺乏、医疗体制存在局限、监管机制仍不完善，无法高质量、规范化的开展MDT的诊疗模式，MDT在推广和实践的过程中困难重重。在传统的MDT诊疗模式中，各个专科医师只提供本专业的意见和诊疗方法，因而需要多学科医师的共同参与，最终的方案选择取决于多学科的集体讨论和主持人的综合判断。该模式的顺利实施需要各专科医师在各自的领域能有丰富的经验，讨论模式能够定期、定人的有序开展，以及医疗资源的深厚积累。多元饱和治疗提倡干预者借助大数据和人工智能技术及循证医学证据，了解和熟悉多个学科的专业知识和治疗方法，而并非依赖多个学科的专家的共同参与。多元饱和治疗属于预后控制外科的理论范畴，要求在治疗过程中能够以患者的最优预后为目标，合理的选择治疗手段并有机组合，在实施过程中能够掌握好治疗的周期，以充分发挥各治疗手段的作用。该理念对专科医师提出了更高的要求，需要专科医师在掌握本学科前沿知识的同时，能够横向积累多个专业的知识储备，了解该病种诊治相关专业的前沿进展，能够将预控外科的理论运用到肿瘤治疗中，通过干预者、干预手段和干预时机的合理配置，合理、综合、充分的发挥各学科多种治疗手段的作用，使患者能够获得更多的获益。
三、特点
（一）多元化
多元饱和治疗的首要条件是治疗方法的多元化。在以往的恶性肿瘤治疗中，通常会根据肿瘤发生、发展的时期将肿瘤简单的分为可切除和不可切除的肿瘤，可切除肿瘤的患者接受外科治疗，不可切除肿瘤的患者接受化疗、放疗等内科治疗。在传统的治疗方法中，每种疾病往往存在一种占据主导位置的治疗方式，而且治疗方式的选择具有很强的主观性，往往决定于患者首诊时就诊于哪个科室或后续多学科讨论过程中的哪个学科更为强势。在这种治疗模式下，患者很难获得规范、有效的治疗，更难获得好的治疗效果。随着当前微创外科技术的进步、靶向免疫治疗的发展、立体定向放疗精准程度的提高，恶性肿瘤患者的治疗呈现出多点开花、百家争鸣的局面，具体到某种疾病的治疗上可能有很多种方案可供选择，治疗的多元化是医学发展的必然结果。以可切除的胰腺癌为例，传统的治疗方法都是以手术切除为首选，然而在临床中我们有时会发现接受过根治性切除的患者在术后短短几个月内就会出现肝脏转移，这就提示我们对于高危复发的胰腺癌患者不能仅仅考虑能否切除，而是要将患者的预后放在首位，考虑如何提高患者的无瘤生存期和总生存期的问题。越来越多的研究也已经证实了胰腺癌术前的新辅助治疗能够控制潜在的微转移病灶，提高患者的生存获益。因此，即使是可切除的恶性肿瘤患者，外科医师在接诊时也不应排斥放化疗，甚至使用靶向免疫治疗的可能性，应该以患者预后为导向，综合的选择多元化的治疗方式。在多元饱和治疗理念指导下的肿瘤治疗，医师应该具备多学科专业知识，并且具有全面统筹的临床思维，在高速发展的医学技术和信息手段的帮助下，内科、外科的概念应该模糊化，应该打破传统学科间的壁垒，通过这种开阔包容的多元化治疗理念，避免单一固化的治疗方式，为提高治疗效果、改善患者预后提供更多可能性。
（二）饱和化
在*事上，从不同层次向同一个目标进行超出其抗打击能力的攻击方式称之为饱和。笔者提出的治疗饱和化是指治疗剂量的足量、治疗疗程的足程、切除范围的足围。在确保患者有良好的耐受性、安全性的范围内，包括药物剂量、放疗剂量、治疗周期，甚至手术切除范围在内的，可以具化、量化的内容都应用到饱和化的状态，以充分发挥出每种治疗的作用，从而使患者获得最佳的治疗效果。但是，饱和化的实现伴随着安全性风险的提高，如何维持饱和化和安全性之间的平衡是必须考虑的问题。笔者仍然以胰腺癌新辅助治疗为例，新辅助治疗药物用多大剂量、术前要做多少个疗程、新辅助治疗和手术之间需要间隔多长时间、手术切除范围需要多大，这些都属于饱和化问题的范畴。因为害怕患者治疗的不良反应，而一味地减少治疗剂量、缩减疗程、缩小手术切除和淋巴结清扫的范围，不仅达不到治疗的目的，相反会因为治疗对患者身体机能和自身免疫的损伤而引起肿瘤的快速进展和扩散。反之，新辅助治疗的时间过长，也会由于术前治疗的不良反应而降低患者后续治疗的耐受性。
（三）系统化
多元饱和治疗并非是各个治疗手段的简单叠加，而是要根据肿瘤的类型特征、发展阶段、患者体能状况等个体化情况，合理选择各治疗手段之间的实施顺序和组合方式，从而实现达到“1＋1＞2”的治疗效果。但是，如何跨越不同学科的壁垒，有机的综合利用各种治疗方式，仍是当前存在的问题，也是提出多元饱和治疗的初衷。临床医师需要培养一专多能的专业素养，除了在本专业能够深耕之外，还需要在相关专业的治疗前沿有所涉猎，了解各治疗手段的基本原理和联合治疗原则，这样才能合理的将多种治疗方式进行多维度、立体化的系统组合。系统化的治疗组合既需要根据循证医学证据、客观的选择合适的治疗手段和先后顺序，也需要根据每例患者的分子分型、肿瘤特征和耐受情况，制定包括局部治疗和全身治疗在内的个体化治疗方案。
（四）动态化
当前疾病的诊疗方法大多依据指南或者专家共识进行实施。指南和专家共识的制定归纳了高证据等级循证医学证据，汇集了国际上高水平临床研究的结果，凝聚了国内外顶尖专家的经验，是疾病诊疗的规范依据。然而，患者的基础情况和耐受性总是千差万别，治疗疾病过程中的发展和转归过程也是瞬息万变，在临床实践中很难完全按照指南或专家共识去实施。这就需要具有动态化的治疗理念，在饱和治疗的基础上依据患者的病情变化和治疗反应，评估患者获益和风险之间的平衡关系，因地制宜、动态的进行剂量、疗程和方案组合的选择。
（五）智能化
基于医疗信息大数据分析的人工智能技术能够为医师的诊疗决策提供了更加便捷、优化的途径。当前人工智能在疾病诊疗过程中主要集中在两点：①分析多种医学数据及影像资料，准确提取和分析资料特征，从而更快、更准确的对疾病进行诊断。②快速阅读海量的病例数据和医学文献，通过分析、推理、归纳、总结，对临床决策进行智能辅助。在传统的诊疗过程中，医师需要阅读大量的文献、紧跟学科前沿、长期不懈的训练和临床经验的积累。而人工智能通过学习海量的医学数据和专业知识，有可能在短时间内提供综合化、个体化、动态化的治疗方案。如果将来能实现专家赋能，能够极大的提高医师对相关专业领域的认知水平和综合诊疗能力，改善各级医疗机构诊疗水平不均衡的差异，从而为多元饱和治疗的实现提供了可能。
四、意义
多元饱和治疗汇集了各学科发展的最新成果，能够突破学科间的固有框架，将各相关学科的发展前沿与患者疾病的具体情况有机结合，缩短了医疗成果向临床实践转化的时间，将单一、局限的专科化治疗，转化为多元、融合的综合化治疗，更加符合当前的医学发展方向。当今以疾病为中心的传统模式已经向以人为本的人文医学转变。多元饱和治疗的核心理念也强调了每位医师在诊疗过程中都要以患者为中心，努力提高自身业务水平，充分掌握、运用各学科先进的诊疗手段，避免单学科诊疗时的局限性，为患者制定规范化、个体化、综合化的治疗方案，实现多种医疗资源的优化配置。多元饱和治疗理念能够弥补MDT模式在我国推广应用的困境。以患者最优预后为导向的多元饱和治疗，无需制度上的监管，也不再受定期、定人、定址的限制，能够依据患者的病情变化，适时做出诊疗方案的调整，尤其在面对症状瞬息万变的急重症患者时能够做出更加及时、合理的治疗选择。在多元饱和治疗理念的指导下，专科医师通过加深对相关专业最新进展的了解，形成具有整体观和大局观的临床思维，通过理论和实践的紧密结合和多学科的相互融合，从而提高整体医疗水平、实现患者的最优预后。
(参考文献：略）
（本文编辑：薛瑞华）
刘荣，刘渠，王子*.恶性肿瘤多元饱和治疗理念的探索[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,13(3)：-.
征稿征订
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