以案说险重疾险癌症理赔中关键的ld [复制链接]

案例简介

消费者张某于年1月投保了重大疾病保险。年4月，张某因肺癌住院向保险公司理赔报案，出院后及时联系保单服务人员申请理赔。在审核张某的理赔资料时，理赔人员发现张某本次住院仅进行了相关影像检查，没有进行病理检查和其他治疗，无法准确确定恶性肿瘤的相关疾病情况。保险公司便告知张某现有材料不足，需补充病理检查报告。张某不满，要求公司尽快给付重大疾病理赔金。

理赔人员与张某再次沟通，详细解释病理检查报告的重要性后，张某同意待补充相关检查后再申请理赔。数日后，张某实施手术治疗，并获取了病理检查报告，报告提示张某符合恶性肿瘤的标准。公司得知消息后，迅速安排理赔人员协助张某完成理赔手续。

案例分析

目前诊断肿瘤的方法有病史分析、实验室检查(即化验)、物理检查、影像学检查(包括CT、B超、MRI——磁共振成像术等)和病理检查。虽然影像学检查已经飞速进步，但也只能做到对疾病的定位或半定性诊断。病理检查仍然是最准确、可靠的检查方式，是恶性肿瘤诊断的“金标准”。

一般而言，根据保险条款约定，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

消费风险提示

对于保险公司而言，在审核客户提起的理赔申请是否符合重大疾病赔付标准的过程中，医院的材料是重要的判定依据；而对于癌症的理赔申请，病理报告的检验结果是关键性的影响因素。

病理报告对于重大疾病保险恶性肿瘤责任理赔非常重要，缺乏病理报告，可能会给理赔带来不确定性。消费者在与医生沟通治疗方案的时候，一定要注意将保险的情况告知医生，并提前与保险公司沟通，了解理赔申请资料的要求。在申请重疾险癌症类理赔时，消费者要注意提供病理检查报告。这样，保险公司才可以及时、准确地作出审核结论。