恶性肿瘤

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这个理赔细节,很多人都忽视了 [复制链接]

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作为癌症的早期症状,原位癌一直是重疾险里的理赔大户。

但因为重疾新规后,银保监会没有对原位癌进行统一定义。

市面上加了原位癌保障的重疾险,理赔定义五花八门的。

很多小伙伴都很犯嘀咕,各家重疾险产品的原位癌理赔,会不会存在门槛过高的问题。

今天,我们就把这个病种彻底扒清楚。

市面上的原位癌定义,究竟有哪些差别?

哪些条款过于严苛,我们需要避开?哪些条款合理,并不需要过于担心?

原位癌的理赔条款,有哪些类型?

目前市面上的重疾险产品非常多,关于原位癌的条款也非常多。

但整体分为以下五种类型。

第一种,不保障原位癌。

这一类重疾险,在重疾和轻症的条款里把原位癌剔除掉之后,并没有在轻症里额外附加上原位癌。

这里我们要了解下原位癌的发病率。

在平安年的理赔年报中,原位癌在重疾理赔中,排名第4,理赔率占比2%。

对于这一类重疾险,我们一定要慎重。

第二种,确诊即赔。

这一类重疾险规定了,只要满足最基础的原位癌定义,就能赔。

并且,CINIII-宫颈鳞状上皮病变,也可以赔。

给大家透个底,在目前市面上的所有重疾险里,这个条款最宽松,无可挑剔。

不过目前这类产品还比较少,我只找到了三款。

分别是复星联合福特加、妈咪保贝新生版和康乐一生。

第三种,要求经组织病理学确诊,且临床诊断ICD编码为D00-D09,肿瘤形态学编码为2。

这类重疾险,要求原位癌的诊断方式,必须是组织病理学。

如果是经细胞学检查结果或者其他结果确诊的,它就不认可。

并且,临床诊断结果,也得完全符合世界卫生组织的国际统计分类标准。

比如无忧人生。

只看字面意思,这个条款要比上面那种要严格。

但实际情况下,这些要求是不是真的严格,还得由原位癌的实际定义,以及临床上的诊断方式来决定。

这部分内容,到后面我们再展开来分析。

第四种,要求组织病理学确诊,且已接受积极治疗。

除了要求诊断方式外,还要求已经接受治疗,看起来这比上面一种更严格了。

比如完美人生。

悬念还是留到后面再揭开。

第五种,除外责任较多的。

比如刚刚举例的完美人生,以下三类责任不保障。

(1)癌前病变(包括但不限于宫颈上皮内瘤状病变CIN1、CIN2、重度不典型性增生但非原位癌)

(2)非浸润性癌、非侵袭性癌、上皮内瘤变、细胞不典型性增生

(3)交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤

再比如康惠保旗舰版2.0,以下三类病变不保障。

(1)在最新肿瘤分期指南AJCC8中TNM分期无Tis分期的,但被临床诊断为原位癌的病变

(2)任何诊断为CIN1、CIN2、CIN3、VIN、LSIL(低级别鳞状上皮内病变)、HSIL(高级别鳞状上皮内病变)的鳞状上皮内病变

(3)任何上皮内肿瘤、上皮内瘤变、上皮内瘤

把这些责任除外后,理赔标准有没有变严苛,取决于临床上以上内容,是否属于原位癌的范畴。

简单总结下:

从条款来看,原位癌的理赔条件五花八门,但实际上,市面上的重疾险,理赔条件基本只有以上五种。

再进一步归纳:

可能会导致理赔严苛的规定,其实只有以下四点:

接下来,我们来逐一分析。

以上四个理赔条件,究竟意味着什么?真的会提高原位癌的理赔门槛吗?

(注:下面内容涉及大量医学知识,如感觉烧脑,可直接拉到文末看结论。)

诊断方式必须为组织病理学

诊断方式必须为组织病理学,这个要求究竟严格吗?

想弄明白这个问题,我们得先搞清楚,原位癌究竟是啥?

原位癌,是癌的早期阶段。

通常,一个癌细胞会经历以下几个过程:

正常细胞→1轻度不典型增生(分化障碍)→2中度不典型增生→3重度不典型增生→4早期癌(黏膜内癌)→5浸润癌→6转移癌

原位癌就处于3—4之间。

此时,恶性细胞被局限在上皮内,还没有通过皮肤或者粘膜下面的基底膜,触碰到周围的正常组织。

更没有发生浸润,以及向远处转移、扩散或复制的状态。

好比一个橘子,表皮有一丁点腐烂,但你把腐烂的一小部分抠掉,或者把橘子皮剥掉,这个橘子依然完好。

原位癌就是这个腐烂的部分,如果能及时发现,治愈率接近%。

因此,也有人把原位癌叫做“浸润前癌”或“0期癌”,严格意义上而言,它根本不算是真正的癌。

它是怎么被发现的呢?

在临床上,原位癌没有明显特征。

通常是在进行防癌筛查时,才可能发现原位癌的存在。

但原位癌毕竟是个恶性细胞,仅仅是怀疑,或者说发现,在临床上,没办法进行后续处理。

这时,医生通常都会建议,患者要进行组织病理学的检查,确诊是否患病。

什么是组织病理学检查呢?

举个例子,医生通过合理证据,怀疑小王皮肤出现了原位癌。

这时,医生就会切开这部分皮肤,取出一部分组织,再把取出的组织拿到镜子底下进行染色。

如果确实是原位癌,也就是恶性症状,组织会显示出一些标志物。

接下来,再通过浸润的分层,来判断到底是t1,还是t2,或者是TIS,了解该恶性细胞的详细情况。

这样的检查结果,也就是组织病理学的诊断结果,是原位癌诊断的金标准。

也就是说,如果规定了原位癌的诊断方式,必须为组织病理学。

这个要求,并没有让条款变得严格。

因为,就算是对此项没有规定的其他重疾,其实也默认这个标准。

只是没有明确说出来而已。

临床诊断ICD编码为D00-D09,肿瘤形态学编码为2

大多数重疾险,都有此项要求:

临床诊断结果的ICD编码为D00-D09,肿瘤形态学编码为“/2”,才可以理赔原位癌。

甚至康惠保2.0还规定了原位癌的TNM分期,必须标记为TIS。

这几项要求,导致理赔变严苛了吗?

判断严不严格之前,我们先来了解一下这几个标准都是啥。

ICD编码,出自世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版,里面对各种疾病的编码。

肿瘤形态学编码也同样。

而TNM分期,出自国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会出的最新肿瘤分期指南AJCC8,对各项肿瘤的分期标准。

这几项标准,就像是肿瘤的族谱,全球都认它,而且,在实际理赔里,也一直都是最核心的依据之一。

标准没有问题。那么,规定了这些标准的重疾险产品,对编码的要求合理吗?

在国际疾病分类ICD—10中,可以检索到:

原位癌的ICD编码,确实就是D00—D09。

通过疾病编码表也可以查到,原位癌的肿瘤形态学编码,也确实是“/2”。

通过肿瘤分期指南AJCC8还可以查到,在肿瘤的TNM分期中,原位癌确实是单独一期,标记为“TIS”。

总结一下,以上这些,全都是原位癌全球通用的标准。

只要是理赔原位癌的重疾险,都要满足这些条件。

因此,这个要求并没有让理赔标准更严格。

它同样是把原位癌的几个默认标准,放到了台面上而已。

事实上,单独备注出来,和不备注并没有差别。

大家没必要因此而纠结。

已接受积极治疗

要求患者在确诊原位癌之后,还必须“已经接受针对原位癌病灶的积极治疗”,这个要求严格吗?

这个问题,医院的肿瘤科医生。

其中,某北京协和医学院医学博士的回答相对明确。

回复内容比较多,我给大家截取一部分,再翻译一部分。

原位癌毕竟是个恶性细胞。

尽管在短期内,它问题不大,并不影响人体的正常健康。

但长期的话,谁能说的定呢?

换句话说,原位癌是个切切实实存在的疾病,有病就得治。

一旦确诊了,正常人肯定要通过手术进行切除,也就是要进行积极治疗的。

因此,这个要求,其实很合理。

算是一个门槛,但这个门槛并不高,只是影响了理赔时效而已。

较多除外责任

以市面上除外责任相对多的完美人生跟康惠保2.0为例,我们来挨个分析。

完美人生,除外以下三类责任。

首先说癌前病变。

在医学上,癌前病变指的是,某些具有癌变潜能,长期可能转变为癌的病变。

它不是癌,最多算是个癌的初期,并且,大多数病变,到后期也不会转变成癌细胞。

而原位癌已经是个恶性细胞了,所以癌前病变,根本就不属于原位癌的范畴。

然后再说非浸润性癌、非侵袭性癌、上皮内瘤变、细胞不典型性增生、交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤。

因为名词过多,也过于复杂,直接引用专业肿瘤医师的回复。

具体就不赘述了,这些名词和描述,全部都很模糊。

大部分都需要做进一步的分类,才能确定是不是原位癌。

如果经过进一步诊断,确认该病变属于原位癌,那么,该产品还是能赔的。

因此,完美人生的条款,并没有提高原位癌的理赔范围,它只是把模糊性的描述,全都排除,避免出现理赔纠纷而已。

事实上,排除不排除,影响并不大。

再说康惠保旗舰版2.0,以下三类病变不保障。

第一条的TNM分期问题,在前面第三部分,我已经解释清楚了。

第二条和第三条的大部分描述,都跟上面的重合,依旧属于模糊性描述。

在临床上,它们都不属于原位癌的范畴。

把这些责任除外,依旧仅仅是相当于一个备注,并不会降低原位癌的理赔门槛。

唯一可能会导致争议的,是它多排除了一个CIN3。

而这个CIN3,在原位癌最宽松的条款中,比如说福特加,是可以理赔的。

关于这个问题,我给大家列一个表格。

(CIN3继续往下分类,可分为重度不典型增生和原位癌)

关于CIN3的理赔,只有福特加等少数重疾险的条款,属于超级宽松。

甚至可以说它扩大了原位癌的理赔范围。

其他的大多数产品,比如完美人生,只保其中的原位癌部分,很正常,很合规,没有一点问题。

但康惠保2.0,虽然在轻症里排除掉了CIN3,但CIN3可以全部按照前症进行赔付,理赔比例为15%。

咨询肿瘤医师可知,将CIN3中进一步诊断后,原位癌的比例大概为15%。

所以,如果你买了康惠保,一点也没有吃亏。

只要诊断出CIN3,就能拿到15%的理赔款。

虽然理赔款的比例降低了,但是拿到理赔的概率增大了。

从数学的角度计算,这是非常划算的。

总结下,常规产品的除外责任,都没有提高原位癌的理赔门槛。

只是福特加等少数超级宽松的产品,把理赔门槛降得更低了而已。

理赔条件说完了,大家都明白了么?

最后做个总结:

可能导致理赔条件严苛的四点规定中:

第一和第二点要求,并不影响原位癌的理赔门槛。

它们只是把确诊原位癌的两个默认条件,摆到了台面上。

第三点确实是提高了一部分理赔门槛。

但仅仅是导致拿到理赔款的时间变慢,并没有导致理赔更难。

至于第四点,常规的看起来稍多的除外责任,比如完美人生,康惠保2.0,也都没有提高理赔门槛。

只有少数重疾险产品,比如福特加和康乐一生等,额外增加了重度不典型性增生(临床上其实不属于原位癌的)的理赔。

相当于降低了理赔门槛,但这仅仅是市场上的极少数。

整体来说,市面上原位癌五花八门的理赔条件,其实都差不多。

仅仅要求接受病灶手术这一条,会导致拿到理赔款的时间稍有延迟,算是个门槛。

但并没有真正提高拿到理赔款的难度。

大家都搞明白了吗?

有任何疑问,欢迎给我留言

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