北京哪里能治疗白癜风 http://www.t52mall.com/年，美国FDA宣布：加速批准PD-1抗体——pembrolizumab(即我们常说的「K药」）用于确定有高度微卫星不稳定性或错配修复基因缺陷（MSI-H/dMMR）的实体瘤治疗，K药也成为首个「不看部位看marker」的抗肿瘤免疫药物。
那么，到底什么是MSI/MMR？哪些患者应该接受检测？本文尝试就此进行解答。
01
什么是MSI/MMR？
微卫星（microsatellite）是具有简单重复单元的DNA序列。
MSI（microsatelliteinstability）：「微卫星不稳定性」指与正常组织相比，在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因的现象。
MMR（mismatchrepair）：「错配修复」
系统成员包括MLH1，MSH2，MSH6和PMS2等蛋白。DNA复制过程中偶尔会出现小DNA错配错误，可以被这些蛋白识别后剪切，并合成新链进行修复。
整个基因组有超过个被叫作「微卫星」的短串联重复序列区域，复制过程中易于滑动出现错误，因此非常依赖于MMR系统修复。
上面4个蛋白出现异常时，引起MMR缺陷（deficientMMR,dMMR），不能发现和修改微卫星复制错误而造成弥漫的MSI。虽然大部分微卫星位于非编码区，但是错置的突变会导致移码突变，引起肿瘤相关基因出现异常，进而诱导癌症发生。
高度MSI（MSI-H）在大约15%的CRC中起决定作用，此外，MSI-H也可导致子宫内膜癌，卵巢癌，胃癌等其他肿瘤。
dMMR常见于两种情况：
MMR基因的胚系突变，这种情况叫做林奇综合征（LynchSyndrome），常在一个家族中恶性肿瘤遗传性聚集发生[1]；
MMR基因表观修饰失活引起的散发病例更为常见，通常伴有CpG岛甲基化表型（CpGislandmethylationphenotype,CIMP），50%的病例同时具有BRAFVE活化突变。反过来说，具有CIMP和BRAFVE突变通常可排除林奇综合征[2,3]。
由此我们看到，dMMR临床意义上等同于MSI-H，但在某些病例中，并不能同时检测到dMMR和MSI-H。
例如，MSH6突变导致的dMMR引起MSI率较低，可能达不到诊断MSI-H的标准；而MSI-H阳性肿瘤偶尔来自于迄今未发现的MMR通路蛋白。因此，虽然二者的检测一致率很高，临床上也经常混为一谈，但并不能绝对地划等号[4]。
02
MSI/MMR的检测方法
目前临床上主要采用两种方法检测MSI/MMR：免疫组织化学法(immunohistochemistry,IHC)检测MMR异常蛋白，或聚合酶链式反应(polymerasechainreaction,PCR)检测MSI。二代测序(nextgenerationsequencing，NGS）是近年来出现的新的检测方法。
1
IHC
IHC染色分析MMR蛋白表达是最常用的方法，它主要是检测4个已知MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2），阳性表达定位于胞核：
如果4个蛋白中≥1个不表达，肿瘤可能为MSI-H[5]；
所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
IHC便宜易行，但是有可能漏掉一些其他MMR蛋白引起的异常，而且由于肿瘤的异质性，整个肿瘤的评分有可能不一致。
2
PCR
PCR通常对BAT25，BAT26，D2S,D5S和D17S等位点进行检测。
MSI超过30%（5个位点中2个以上）为MSI-H；
少于30%（1个位点）考虑为微卫星低度不稳定（MSI-L）；
没有不稳定则为微卫星稳定（microsatellitestability,MSS）[6]。
PCR是检测的金标准，能够更客观地评估功能性dMMR活性，但是对实验室条件要求高，价格相对昂贵。
总的来说，IHC和PCR法检测MSI/MMR的敏感性和特异性都很好，两种方法具有高度的一致性（＞95%）[7]。
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NGS
近年来，二代测序平台目标区域测序（NGSpanel）、全外显子组测序（WES）、全基因组测序（WGS）开始应用于MSI检测。
NGS适用于需要同时检测肿瘤驱动基因和（或）治疗相关基因变异的患者。
NCCN指南推荐MSI/MMR检测仅可在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的临床实验室进行。
03
MSI/MMR的意义
MSI/MMR对于多种肿瘤的诊断、预后判断以及治疗选择具有重要意义。
1
林奇综合征筛查
如前所述，林奇综合征是由于MMR胚系突变导致个体易于发生CRC和子宫内膜癌等恶性肿瘤。对于具有上述肿瘤家族史，或者具有早发肿瘤的患者，有必要对其本人及家属进行林奇综合征的筛查，可显著降低肿瘤的发病率和死亡率。
2
预后判断
MSI可以反映预后。MSI对CRC的预后取决于分期，MSI-H是Ⅱ期CRC预后良好的指标[8]，而转移性CRC（mCRC）虽然只有4%的为MSI-H，但这些肿瘤患者预后并不改善，特别是合并BRAFVE突变的患者[9]。
3
指导治疗
MSI可以指导后续治疗。MSI-H的II期CRC预后良好，同时对氟脲嘧啶类药物不敏感[10]，因此，NCCN指南和CSCO结直肠癌诊疗指南推荐所有II期CRC均进行MSI/MMR检测，存在MSI-H的患者不推荐在治疗中加入辅助化疗。
除了化疗，MSI也可以反映mCRC患者对靶向药物的反应。CALGB/SWAOG研究的分子分析发现，MSI-H的患者可以从贝伐珠单抗而非西妥昔单抗中获益，接受贝伐珠单抗比西妥昔单抗治疗死亡风险降低87%[11]。当然这还需要更多的研究来证实。
MMR/MSI还可以预测免疫治疗的疗效。MSI-H/dMMR肿瘤突变多，具有广泛的免疫源性，因而对于PD-1/PD-L1抑制剂反应良好。
KEYNOTE-研究中，具有MSI-H/dMMR的晚期结直肠癌患者随机接受帕博利珠单抗或化疗，两组的中位PFS分别是16.5个月和8.2个月，具有显著性差异[15]。基于此结果，今年的6月29日，FDA批准帕博利珠单抗一线治疗MSI-H/dMMR晚期结直肠癌患者的适应证。
KEYNOTE-研究中，帕博利珠单抗二线以上治疗MSI-H/dMMR的CRC患者，ORR达到36%，其他瘤种中ORR达到46%。因此，年FDA批准K药用于标准化疗后进展的MSI-H/dMMR的CRC患者以及治疗失败后的转移性MSI-H/dMMR实体瘤患者中[12]。
另一种免疫药物，纳武单抗在多重耐药的MSI-H/dMMRmCRC患者中也获得了32%的反应率，O药也在同一年被加速批准用于MSI-H/dMMR的CRC患者氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康进展后治疗[13]。
结语
现有证据表明除了筛查肿瘤遗传风险和指导CRC等肿瘤的治疗外，MSI/MMR检测可以使所有可能存在dMMR状态的肿瘤患者获益，因此已经日益成为一个泛肿瘤生物标志物，值得引起重视。
参考文献
1.AaltonenLAetal.Incidenceofhereditarynonpolyposiscolorectalcancerandthefeasibilityofmolecularscreeningforthedisease.NEnglJMed.;(21):-7
2.HermanJGetal.IncidenceandfunctionalconsequencesofhMLH1promoterhypermethylationincolorectalcarcinoma.ProcNatlAcadSciUSA.;95(12):–5
3.DomingoEetal.BRAFscreeningasalow-costeffectivestrategyforsimplifyingHNPCCgenetictesting.JMedGenet.;41(9):–8
4.WuYetal.Associationofhereditarynonpolyposiscolorectalcancer-relatedtumorsdisplayinglowmicrosatelliteinstabilitywithMSH6germlinemutations.AmJHumGenet;65(5):–8
5.SamowitzWSetal.EvaluationofcolorectalcancersforLynchsyndrome:practicalmoleculardiagnosticsforsurgicalpathologists.ModPathol.;28Suppl1:S-13
6.HegdeMetal.ACMGtechnicalstandardsandguidelinesforgenetictestingforinheritedcolorectalcancer(Lynchsyndrome,familialadenomatouspolyposis,andMYH-associatedpolyposis).GenetMed.;16(1):-16
7.ZhangXetal.Eraofuniversaltestingofmicrosatelliteinstabilityincolorectalcancer.WorldJGastrointestOncol.;5(2):12–9
8.TougeronDetal.EfficacyofAdjuvantChemotherapyinColonCancerWithMicrosatelliteInstability:ALargeMulticenterAGEOStudy.JNatlCancerInst.2;(7)
9.GoldsteinJetal.Multicenterretrospectiveanalysisofmetastaticcolorectalcancer(CRC)withhigh-levelmicrosatelliteinstability(MSI-H).AnnOncol.;25(5):-8
10.SargentDJetal.Defectivemismatchrepairasapredictivemarkerforlackofefficacyoffluorouracil-basedadjuvanttherapyincoloncancer.JClinOncol.;28(20):-26
11.InnocentiFetal.MutationalAnalysisofPatientsWithColorectalCancerinCALGB/SWOGIdentifiesNewRolesofMicrosatelliteInstabilityandTumorMutationalBurdenforPatientOut
